Abordaje diagóstico y tratamiento

Síndrome Coronario Agudo, Abordaje
Diagnóstico y Tratamiento.
Dr. Juan Carlos Núñez Portillo, Dr. José Roberto Duran.

Los

pacientes con enfermedad cardiaca isquémica se dividen en dos grupos,

aquellos que padecen de enfermedad arterial coronaria crónica, que se presentan
con angina estable y quienes adolecen de síndrome coronario agudo (SCA); estos
a su vez, se pueden clasificar en losenfermos con angina inestable (AI), los que
presentan infarto agudo al miocardio con elevación del ST (IAMEST) o quienes
sufren de infarto agudo al miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) 1, esto se
representa en la figura 1. La situación clínica que se encuentra en medio del
espectro es la angina inestable, esta entidad ha sido mencionada desde inicios de
la década de 1970 denominándose como angina preinfarto, angina en crecendo
etc. 2, desde entonces se han hecho varias clasificaciones de ella, presentando en
este documento la clasificación modificada de Braunwald 3, que tiene valor
predictivo para desarrollar infarto agudo al miocardio (IAM) a los 30 días y seis
meses, ver tabla 1 y 2.
Figura 1: Clasificación del síndrome coronario agudo.

Tomado de la ACCF/AHA, Circulation 2,013:127.Tabla 1: Clasificación de la Angina inestable:

Severidad

A Se desarrolla en
presencia
de
condiciones
extra
cardiacas
que
intensifican
la
isquemia
cardiaca
(secundaria+)

Circunstancia clínica
B Se desarrolla en C Se presenta dentro de
ausencia
de las
dos
semanas
condiciones
extra posteriores a un IAM
cardiacas (primaria)

I Angina de inicio reciente,
severa o acelerada, no
IA
IB
IC
dolor al reposoII Angina en el mes
anterior, pero no en las
IIA
IIB
IIC
últimas
48
horas
(subaguda)
III Angina al reposo dentro
IIIB Tp neg*
de las 48 horas previas
IIIA
IIIB con Tp pos**
IIIC
(aguda)
+ Anemia o tirotoxicosis pueden incrementar el trabajo cardiaco *Tp neg: Troponina negativa, **Tp
pos: Troponina positiva.

Tabla 2: Riesgo de muerte e IAM
III B
T pos.
T neg.

Riesgo %
24 horas 30 días
5
15-20
<1<2

6 meses
25
<5

Definición:
Tradicionalmente y según estudios de
prevalencia de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), el infarto
agudo al miocardio se ha definido
como la presencia de dos de tres
síntomas característicos como son
disconfort
torácico,
elevación
enzimática
y
alteraciones
electrocardiográficas 4, Sin embargo,
esta definición operativa ha sido
modificada en conjunto por laSociedad Europea de Cardiología y el
Colegio Americano de Cardiología,
dando en el año 2,000, la primera
definición universal de infarto agudo

al
miocardio
(IAM)
poniendo
relevancia a la necrosis cardiaca y la
correspondiente
elevación
enzimática, a esta definición se han
hecho algunos cambios, en el
transcurso del tiempo y para el año
2,012, se publica la tercera definición
universal 5, la cual sedetalla en la
tabla 3. Se refuerza el énfasis que se
pone al hecho de la isquemia
cardiaca como causa de la elevación
del valor de los biomarcadores; es
muy importante diferenciarla de la
elevación de estos biomarcadores por
causas no isquémicas 6, un listado de
ello se expone en la tabla 4, estas
causas se deben tener en cuenta al
momento de realizar el diagnóstico
diferencial. A pesar de ello,como se
expone después, el resultado de
estas no deben retrasar el tratamiento
en determinadas circunstancias.

Tabla 3: Tercera definición universal de IAM.
Criterios para Infarto al Miocardio (IM)

Criterios para IAM
El término IAM debe ser utilizado cuando exista evidencia de necrosis miocárdica en un
escenario clínico consistente con isquemia aguda. Bajo estas condiciones, cualquiera
de
lossiguientes
cumple
con
las
criterios
diagnósticos
de
IAM
1 Detección de incremento y/o caída del valor de los biomarcadores cardiacos
(preferentemente troponina) con al menos un valor arriba del percentil 99 y al
menos uno de los siguientes:
 Síntomas de isquemia.
 Nuevo o presumiblemente nuevos cambios en el ST o T significativos, o
bloqueo de rama izquierda del Has de Hiss (BRIHH) nuevo.
...