AI 334 SOLICITUD CAMBIOS DE PLAN
Páginas: 8 (1783 palabras)
Publicado: 8 de mayo de 2015
1/4
Gastos Médicos Mayores Individual
Solicitud de cambios de plan
Nota importante: Para cualquier cambio es necesario que consultes con tu agente los procesos de selección y emisión vigentes.
Información de la póliza
Número de póliza
Fecha de solicitud
Folio Pegaso
Día
Mes
Año
Datos del contratante
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno
R.F.C.
Número de agente
Domicilio
Calle
No.exterior
No. Interior
Delegación o municipio
Colonia
Código postal
Población o ciudad
Estado
Datos del asegurado titular
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno
Domicilio (llenar en caso de ser diferente al contratante)
Calle
Colonia
Código postal
Delegación o municipio
No. exterior
Población o ciudad
No. interior
Estado
Observaciones
Cambio de producto
Flex Plus
PlusMultiprotección
Cambio en condiciones de la póliza
Cambio de suma asegurada
Flex Plus
a $5,000,000 pesos
a $20,000,000 pesos
a $100,000,000 pesos
Especial Sureste
Internacional
Otro ______________________________________________
MTY 90 y HMO 90
a
a
a
a
$500,000 pesos
$1,000,000 pesos
$2,000,000 pesos
$100,000,000 pesos
Cambio de deducible
Plus y Multiprotección
Internacional
MTY 90 Y HMO 90
Plus MIl
a$7,000 pesos
a $8,000 pesos
Nacional - Extranjero
a $8,000 pesos
a 500 usd
a $10,000 pesos
a $10,000 pesos
a 500 usd -1,500 usd
a $15,000 pesos
a 1,000 usd
a $15,000 pesos
a $15,000 pesos
a 1,000 usd - 2,500 usd
a $20,000 pesos
a 3,000 usd
a $30,000 pesos
a $20,000 pesos
a 2,000 usd - 2,000 usd
a $25,000 pesos
a 5,000 usd
a $50,000 pesos
a $25,000 pesos
a 3,000 usd - 3,000usd
a $50,000 pesos
a 10,000 usd
a $100,000 pesos
a $30,000 pesos
a 5,000 usd - 5,000 usd
a $75,000 pesos
a 20,000 usd
a $35,000 pesos
a 10,000 usd - 10,000 usd
a $100,000 pesos
a $50,000 pesos
a 20,000 usd - 20,000 usd
a $75,000 pesos
a $100,000 pesos
AXA Seguros, S.A. de C.V. Xola 535, piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F.
Tels. 5169 1000 • 01 800 911 9999 • axa.mx
AI-334• JULIO2014
Flex Plus
2/4
Cambio de coaseguro
Flex Plus
Plus
a 5%
a 5%
a 20%
a 10%
a 10%
a 25%
a 20%
a 15%
a 30%
Cambio de nivel/gama hospitalaria
Flex Plus
Plus y Multiprotección
Especial Sureste
Salud 15
a Diamante
a 360
a 360
a 360
a Esmeralda
a 270
a 270
a 180*
a Zafiro
a 180
*Aplica sólo para pólizas en
el interior de la República
Mexicana.
a 90
a 45
Cambio de tabuladormédico
Flex Plus
Otros productos
a Roble
a Caoba
No aplica
a Cedro
a Fresno
a Olivo
Cambio en coberturas adicionales con costo
A= Alta, B= Baja
Plus,
Multiprotección Internacional Salud
y Especial
y Plus MIl
15
Sureste
Flex Plus
A B
A B
Medicamentos Fuera
del Hospital
Cobertura de Atención
Médica en el Extranjero.
Algún asegurado viajará al
extranjero por motivo de
estudios, por más de 3meses o hasta 12 meses
Sí
No
Maternidad Extendida
$25,000 $45,000
Extensión de Cobertura
Preexistencias
Deducible 0 x Accidente
Incremento en la Tabla
de Procedimientos
Terapéuticos, con
incrementos de 5% en un
rango desde 5% y hasta
200% _______________%
Paquete de Beneficios
Adicionales*
Deducible O x Accidente +
Muerte Accidental*
Cobertura Nacional
Tradicional
AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola 535, piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F.
HMO
90
Tradicional
A B
A B
A B
A B
A B
No aplica
No
aplica
No
aplica
No
aplica
No aplica
No
aplica
No
aplica
No aplica
No
aplica
No
aplica
No
aplica
No
aplica
No
aplica
Tels. 5169 1000 • 01 800 911 9999 • axa.mx
AI-334• JULIO 2014
Complicaciones de
Gastos Médicos
Mayores No Cubiertos
MTY
90
3/4
Plus,
MultiprotecciónInternacional Salud
y Especial
y Plus MIl
15
Sureste
Flex Plus
A B
Emergencia en el
Extranjero
Enfermedades Cubiertas
en el Extranjero
A B
Elite
Deducible:
1,500 USD
3,500 USD
5,000 USD
10,000 USD
Atención en el Extanjero
Protección Dental Integral
Protección Dental
Integral
Programa Cliente Especial
Servicios de Asistencia
en Viajes
Cliente Distinguido
Conversión Garantizada
$500,000...
Gastos Médicos Mayores Individual
Solicitud de cambios de plan
Nota importante: Para cualquier cambio es necesario que consultes con tu agente los procesos de selección y emisión vigentes.
Información de la póliza
Número de póliza
Fecha de solicitud
Folio Pegaso
Día
Mes
Año
Datos del contratante
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno
R.F.C.
Número de agente
Domicilio
Calle
No.exterior
No. Interior
Delegación o municipio
Colonia
Código postal
Población o ciudad
Estado
Datos del asegurado titular
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno
Domicilio (llenar en caso de ser diferente al contratante)
Calle
Colonia
Código postal
Delegación o municipio
No. exterior
Población o ciudad
No. interior
Estado
Observaciones
Cambio de producto
Flex Plus
PlusMultiprotección
Cambio en condiciones de la póliza
Cambio de suma asegurada
Flex Plus
a $5,000,000 pesos
a $20,000,000 pesos
a $100,000,000 pesos
Especial Sureste
Internacional
Otro ______________________________________________
MTY 90 y HMO 90
a
a
a
a
$500,000 pesos
$1,000,000 pesos
$2,000,000 pesos
$100,000,000 pesos
Cambio de deducible
Plus y Multiprotección
Internacional
MTY 90 Y HMO 90
Plus MIl
a$7,000 pesos
a $8,000 pesos
Nacional - Extranjero
a $8,000 pesos
a 500 usd
a $10,000 pesos
a $10,000 pesos
a 500 usd -1,500 usd
a $15,000 pesos
a 1,000 usd
a $15,000 pesos
a $15,000 pesos
a 1,000 usd - 2,500 usd
a $20,000 pesos
a 3,000 usd
a $30,000 pesos
a $20,000 pesos
a 2,000 usd - 2,000 usd
a $25,000 pesos
a 5,000 usd
a $50,000 pesos
a $25,000 pesos
a 3,000 usd - 3,000usd
a $50,000 pesos
a 10,000 usd
a $100,000 pesos
a $30,000 pesos
a 5,000 usd - 5,000 usd
a $75,000 pesos
a 20,000 usd
a $35,000 pesos
a 10,000 usd - 10,000 usd
a $100,000 pesos
a $50,000 pesos
a 20,000 usd - 20,000 usd
a $75,000 pesos
a $100,000 pesos
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Tels. 5169 1000 • 01 800 911 9999 • axa.mx
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Flex Plus
2/4
Cambio de coaseguro
Flex Plus
Plus
a 5%
a 5%
a 20%
a 10%
a 10%
a 25%
a 20%
a 15%
a 30%
Cambio de nivel/gama hospitalaria
Flex Plus
Plus y Multiprotección
Especial Sureste
Salud 15
a Diamante
a 360
a 360
a 360
a Esmeralda
a 270
a 270
a 180*
a Zafiro
a 180
*Aplica sólo para pólizas en
el interior de la República
Mexicana.
a 90
a 45
Cambio de tabuladormédico
Flex Plus
Otros productos
a Roble
a Caoba
No aplica
a Cedro
a Fresno
a Olivo
Cambio en coberturas adicionales con costo
A= Alta, B= Baja
Plus,
Multiprotección Internacional Salud
y Especial
y Plus MIl
15
Sureste
Flex Plus
A B
A B
Medicamentos Fuera
del Hospital
Cobertura de Atención
Médica en el Extranjero.
Algún asegurado viajará al
extranjero por motivo de
estudios, por más de 3meses o hasta 12 meses
Sí
No
Maternidad Extendida
$25,000 $45,000
Extensión de Cobertura
Preexistencias
Deducible 0 x Accidente
Incremento en la Tabla
de Procedimientos
Terapéuticos, con
incrementos de 5% en un
rango desde 5% y hasta
200% _______________%
Paquete de Beneficios
Adicionales*
Deducible O x Accidente +
Muerte Accidental*
Cobertura Nacional
Tradicional
AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola 535, piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F.
HMO
90
Tradicional
A B
A B
A B
A B
A B
No aplica
No
aplica
No
aplica
No
aplica
No aplica
No
aplica
No
aplica
No aplica
No
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No
aplica
No
aplica
No
aplica
No
aplica
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AI-334• JULIO 2014
Complicaciones de
Gastos Médicos
Mayores No Cubiertos
MTY
90
3/4
Plus,
MultiprotecciónInternacional Salud
y Especial
y Plus MIl
15
Sureste
Flex Plus
A B
Emergencia en el
Extranjero
Enfermedades Cubiertas
en el Extranjero
A B
Elite
Deducible:
1,500 USD
3,500 USD
5,000 USD
10,000 USD
Atención en el Extanjero
Protección Dental Integral
Protección Dental
Integral
Programa Cliente Especial
Servicios de Asistencia
en Viajes
Cliente Distinguido
Conversión Garantizada
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