Anamnesis de enfermería nuevo

ANAMNESIS DE ENFERMERIA
DATOS BIBLIOGRAFICOS.
NOMBRE DEL PACIENTE: Margarita Anota Cortes
NO. EXPEDIENTE: 705 FOLIO: 3005133445-1
EDAD: 40 años SEXO: Femenino EDO. CIVIL: Casada
SERVICIO: Urgencias NUM. DE CAMA: C-17
FECHA: 24/06/15INTERROGATORIO: Directo

ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES: Abuelos maternos y paternos fallecidos por causa desconocida, madre fallecida por ulceras en el estómago, padre fallecido por colesterol, triglicéridos y presión alta, 1 hermano fallecido al nacer, 2 hermanos diabéticos y 3 hermanos sanos aparentemente, y 5 hijos sanos aparentemente.
PERSONALES NOPATOLOGICOS:
LUGAR DE NACIMIENTO: Canela, San Andrés Tuxtla.
RESIDENCIA: Colonia San Isidro, Calería. EDO. CIVIL: Casada
RELIGION: Católica ESCOLARIDAD: Analfabeta
TIPO DE VIVIENDA: Casa propia de madera con láminas de zinc, piso rustico, cuenta con 2 cuartos, 1 cocina, 1 sala comedor y 2 baños.SERVICIOS: TELEFONO: Si AGUA: Si LUZ: Si DRENAJE: Si
HABITOS HIGINICOS-DIETETICOS: Malos en calidad y cantidad.
PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades propias de la infancia, cuadros respiratorios y diarreicos, varicela, alcoholismo, toxicomanías, transfusiones negados, intervenida Qx. por hernia y una cesárea hace aproximadamente 16 años.
GINECOOBSTETRICOS:
MENARCA: 15 años CICLOS: 30x5 IVSA: 17 años
No. PAREJAS SEXUALES: 1 pareja DOC:
FUR: 13 de febrero de 2010 GESTA: 6 PARTOS: 5 ABORTOS: 1
CESAREAS: 1 FUP: MPF:
PADECIMIENTO ACTUAL:Ingresa el día de hoy por presentar tos intensa desde hace 3 semanas, refiere dolor en el pecho, se siente débil y cansada, ha perdido peso por su falta de apetito, escalofríos, fiebre y sudores nocturnos. A la EF consciente, orientada neurológicamente, ojos simétricos, pupilas dilatadas, narinas permeables, mucosa oral deshidratada, dientes normales, cuello cilíndrico, brazos y antebrazos sinlesiones y abdomen blando.
DIAGNOSTICO MEDICO: Probable TBP
TRATAMIENTO MEDICO:
Dieta normal
SVT
Sol. HT 1000 p/3 hrs alterna con sol. Mixta 1000p/3 hrs
Metamizol 1gr IV Lento y diluido PRN
Ketorolako 30 mg IV c/6 hrs
Cefriaxona 1g IV c/8 hrs
Fármacos antifimicos fase intensiva (60 dosis) de lunes a sábado
Rifampicina tab.
Isoniazida tab.
Pirazinamida tab.
Etambutol tab
ESTUDIOS DE LABORATORIO: BHC,QSC, EGO, BAAR

ESTUDIOS DE GABINETE: Rx. Simple de tórax.




RESUMEN DE LAS 14 NECESIDADES
1.- NECESIDAD DE OXIGENACION
Con frecuencia respiratoria de 30x’ con una calidad alta, se escuchan ruidos a la auscultación presenta tos con secreciones y dolor al respirar, no fuma ni se droga y tiene alergia al polvo, con tensión arterial de 110/50 mmHg, frecuencia cardiaca de 70x’ con un pulsoacelerado.
2.- NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION
Con un peso de 40 kg y talla de 1.60 cm. sin dieta especial con ingesta de líquidos de < de 1 litro al día, apetito disminuido con un total de 10 kg perdidos en 3 semanas.
3.- NECESIDAD DE ELIMINACION
Con una frecuencia intestinal de cada 3 día con dolor al defecar, con sangrado y eso le lleva a usar laxantes, con una frecuencia urinaria de 2 veces aldía color amarillo claro, con sudoración profusa por las noches a la hora de dormir.
4.- NECESIDADES DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUEN POSTURA
Expresión facial inadecuada, agitada, inquieta, con postura decaída, su modo de andar es lento a causa del dolor necesita que alguien la ayude para poder caminar.
5.- NECESIDADES DE DESCANSO Y SUEÑO.
Con 6 horas de sueño tiene el problema de no dormir bien...