anamnesis

Páginas: 2 (437 palabras) Publicado: 9 de mayo de 2013
A N A M N E S I S



I. IDENTIFICACIÓN


NOMBRE: _______________________________________________________________________
TERAPEUTA:____________________________________________________________________
FECHA NACIMIENTO: ____________________ LUGAR: ________________________________
ESCOLARIDAD: __________________________________________________________________
EDAD INICIOESCOLARIDAD: _____________________________________________________
DOMICILIO: _____________________________________________________________________
COLEGIO:_______________________________________________________________________
DATOS PROPORCIONADOS POR: __________________________________________________
RELACIÓN CON EL NIÑO: _________________________________________________________II. ANTECEDENTES FAMILIARES

GRUPO FAMILIAR
Familia nuclear normal
Familia uniparental  Padres separados
 Madre viuda
 Padre viudo
Convivencia
Familia simultánea.ROL
NOMBRE
EDAD
ESTUDIOS
OCUPACIÓN
SALUD

































































RELACIONESFAMILIARES
Buenas
Regulares
Malas
Inadecuadas_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


GENOGRAMA












III.ANTECEDENTES PERSONALES (marque lo que corresponda)

EMBARAZO  deseado  no deseado
 De término  Síntomas de pérdida  Sangre
 Líquido  Necesidad de reposo Operaciones
 Enfs. Infecciosas  Convulsiones  Anemia
 Golpes  Caídas  Intoxicaciones
 Diabetes  Exposición a rayos X  Cigarrillos
Accidentes (o golpes)...
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