anamnesis

Páginas: 4 (1000 palabras) Publicado: 13 de mayo de 2014

ANAMNESIS
(NOTA: ANTES DE COMENZAR EXPLICAR TODO EL PROCESO DIAGNOSTICO INCLUYENDO TERAPIA OCUPACIONAL Y SI FUERA EL CASO PSICOLOGA; DURA DOS SEMANAS APROX.; 5 SESIONES DE EVALUACION EN PROMEDIO,ETC)

I.- IDENTIFICACION

Nombre:_______________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:__________________________________________________Edad:______________
Domicilio:______________________________________________________ Fono:__________________
Escolaridad:____________________________________________________________________________Dirección/Fono:_______________________________________ Profesora:_________________________
Fecha Anamnesis: ____________________ Informante:_______________________________________
NombreMadre:___________________ Actividad_________________________ Edad: _______________
Nombre Padre: __________________ Actividad__________________________Edad: _______________Examinador:_____________________Cómo llegaron a Audilén: __________________________________
Motivo de consulta:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


II.- ANTECEDENTES FAMILIARES

A.- Números de personas queconforman la familia
Hermanos:_____ Nombres: ____________________ Edad: ______
____________________ __________________________ ______
_____________________ ___________________________ ______
B.- Con quién vive el niño
______________________________________________________________________________________

C.- Relaciones familiares...
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