anexos

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PROGRAMA DISTRITAL DE ESTÍMULOS 2013

ANEXOS

ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ

Visite el sitio web:
www.idartes.gov.co
www.culturarecreacionydeporte.gov.co

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FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PARA PERSONA NATURAL
PROGRAMA DISTRITAL DE ESTÍMULOS 2013
NOTA: Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso establecidas en la cartilla.
Diligencie el presenteformulario en su totalidad en los campos que aplican y fírmelo, de lo contrario su propuesta
será rechazada.
Información del concurso al cual se inscribe
Nombre del concurso: ________________________________________________________________________________
Categoría (si aplica): _________________________________________________________________________________
Nombre de la propuesta quepresenta (si aplica): _______________________________________________________
Información del concursante
Nombres y apellidos de la persona natural (concursante): _________________________________________________
Tipo de documento de identificación: _______________

Número: ____________________ de: ______________________

Fecha de Nacimiento: Día: ________ Mes: __________________________ Año:__________ Edad: _______________
Ciudad y país de nacimiento: _______________________________________________

Género: F: _____ M: ____

País de residencia: ________________________________ Ciudad de residencia: ______________________________
Dirección de residencia: ____________________________________________________________________________
Localidad y/o municipio: _________________________UPZ (ver Anexo listado de UPZ): ________________________
Estrato del lugar de residencia: _____________ Teléfono fijo: ______________________________________________
Teléfono celular: ___________________________________________________________________________________
Facebook (si aplica):_________________________________________________________________________________
Twitter (siaplica):__________________________________________________________________________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________________________
Sitio web, vínculo o blog (si aplica): ___________________________________________________________________

¿Desde 2012, cuántas veces ha participado en los concursos del Portafolio de Convocatorias del Sector
Cultura,Recreación y Deporte (Programa Distrital de Estímulos y/o Programa Distrital de Apoyos Concertados)?
Primera vez

De 2 a 4 veces

Más de 4 veces

¿Desde 2012, cuántas veces ha participado en este concurso? (si aplica)
Primera vez

De 2 a 4 veces

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Información de la propuesta presentada

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Mencione en cuál localidad(es) va a desarrollar la propuesta (si aplica):________________________________
Especifique la o las UPZ (si aplica) (ver Anexo lista de UPZ): ________________________________________
Población Beneficiaria de la propuesta presentada (si aplica), marque con una x::


¿A cuáles grupo(s) etario(s) está dirigida la propuesta?

Primera Infancia (0-5 años)

Infancia (6-13 años)

Adolescencia (14-17 años)

Juventud (18-26 años)

Adultez (27-59años)

Persona Mayor (Más de 60 años)



¿A cuál grupo étnico está dirigida la propuesta?

Comunidad Indígena


Afrodescendiente

Rrom - Gitano

Raizal

Ninguno

¿A cuáles grupos sociales, poblacionales o acciones afirmativas está dirigida la propuesta?

Mujeres

Comunidades rurales y campesinas

LGBTI

Ninguno

Población con
Discapacidad

Víctimas del conflicto -Población en
situación de desplazamiento

Artesanos (as)

Otro
¿Cuál?_______________

Firma y declaración de conocimiento

Con la firma del presente formulario doy constancia que conozco y acepto todas las disposiciones y condiciones
que rigen en este concurso en el marco del Programa Distrital de Estímulos 2013, incluyendo las normas que
regulan el tema de propiedad intelectual y...