aplicacion del proceso de atencion de enfermeria
Páginas: 28 (6777 palabras)
Publicado: 14 de marzo de 2014
1 APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
Valoración.
Nombre de la paciente: Marta Delia Mejía.
Edad: 30 años.
Fecha de Nacimiento: 22/09/1982.
Dirección: La Merced San Martín Jilotepeque, Municipio de Chimaltenango.
Ocupación: Ama de casa
Nacionalidad: Guatemalteca.
No de expediente: 0237-2012-0125-35.
DX:Óbito Fetal.
Embarazo de 31 semanas por última menstruación.Estancia Hospitalaria: 15 días.
Paciente refiere que no tiene una pareja estable. Refiere la paciente que ella ha estado ocultando su embarazo ya que sus papás la han cuidado siempre y si se enteraban de su embarazo la iban a sacar de su casa.
Refiere que ella nunca llevó control prenatal con comadrona ni médico por el temor de que sus padres se dieran cuenta de su embarazo.Por ello se siente culpable de lo sucedido. Un día antes de su ingreso al hospital, ella se sentía mal, con dolor abdominal y trabajo de parto activo. Fue en esos momentos que sentía dolor se lo contó a sus papás y ellos le dijeron que se fuera de su casa. Cuando amaneció, ella no se podía ni levantar y le salía un líquido raro en su parte íntima y con mal olor, por lo que sus padres sepreocuparon y la trajeron a la emergencia de maternidad del Hospital de Chimaltenango en carro particular.
Al momento fue evaluada en la emergencia, donde tratan de escuchar frecuencia cardíaca fetal no detectándola, realizan tacto vaginal, la doctora solicita un ultrasonido porque el feto no presenta signos vitales ni movimiento, le informan a la paciente que su bebé ya había fallecido en unestimado de tiempo de cinco días, por lo que la ingresan al servicio de labor y partos para el proceso de expulsión.
Se recibe a la paciente en el servicio de labor y partos con un diagnóstico de óbito fetal, con trabajo de parto activo, membranas rotas, con dilatación de 8 cmt, primigesta, solución hartman de 500 ml para cuatro horas, ingresada al servicio de labor para monitoreo.Dra. Betancourth realiza evaluación y ordena administrar dos ampollas de oxitocina en solución actual y pasar 20 gotas por minuto. Se observan las contracciones más seguidas por lo que la Dra. Betancourth realiza tacto vaginal, refiriendo que se encontraba con 10 de dilatación por lo que se le traslada inmediatamente al servicio de partos iniciando la expulsión. Se le da plan educacional sobreel mecanismo de respirar y pujar.
La paciente, a las 10:00am, expulsa óbito en estado de descomposición. Luego, el alumbramiento fue completo, expulsando unos 500 ml de líquido con fetidez. Peso del óbito4.5 libras. Se le administraron 1.5 gramos de ampicilina sulbactan intravenoso para observación por dos horas, luego traslado al servicio de post parto con tratamiento de:Ampicilina más sulbactan 1.5 gramos iv cada 8 horas.
Clindamicina 600 miligramos iv cada 8 horas.
Gentamicina 1 ampolla iv cada 8 horas.
La paciente al examen físico presentó:
Tacto vaginal 8 de dilatación.
Membranas rotas.
Salida de líquido turbio con fetidez.
Pálida.
Temblorosa.
Sudorosa.
Trabajo de Parto Activo.
Frecuencia Cardiaca Foco fetal “0”
Presión Arterial 100/60.
Pulso 70x minuto.
Temperatura 37.8.
Respiración 22 x minuto.
Consiente orientada en camillas.
Alerta.
Quejumbrosa con las contracciones.
Posición fetal cefálica.
Proceso de atención de enfermería (PAE).
Etapas:
VALORACION.
a. Recolección de datos.
Fuentes Primarias:
Paciente.
Familia (padres).
Expediente clínico.
Fuentes Secundarias:
Personal médico.
Personal deenfermería.
Personal Camillero.
Métodos:
Observación. (Cefalocaudal)
Paciente se observa quejumbrosa, sudorosa, con trabajo de parto activo, salida de líquido turbio con fetidez del área vaginal, en condiciones antihigiénicas, consiente, orientada.
Entrevista. (Informal)
La paciente refiere sentirse culpable, preocupada por el estado de su salud y por lo que le espera...
Valoración.
Nombre de la paciente: Marta Delia Mejía.
Edad: 30 años.
Fecha de Nacimiento: 22/09/1982.
Dirección: La Merced San Martín Jilotepeque, Municipio de Chimaltenango.
Ocupación: Ama de casa
Nacionalidad: Guatemalteca.
No de expediente: 0237-2012-0125-35.
DX:Óbito Fetal.
Embarazo de 31 semanas por última menstruación.Estancia Hospitalaria: 15 días.
Paciente refiere que no tiene una pareja estable. Refiere la paciente que ella ha estado ocultando su embarazo ya que sus papás la han cuidado siempre y si se enteraban de su embarazo la iban a sacar de su casa.
Refiere que ella nunca llevó control prenatal con comadrona ni médico por el temor de que sus padres se dieran cuenta de su embarazo.Por ello se siente culpable de lo sucedido. Un día antes de su ingreso al hospital, ella se sentía mal, con dolor abdominal y trabajo de parto activo. Fue en esos momentos que sentía dolor se lo contó a sus papás y ellos le dijeron que se fuera de su casa. Cuando amaneció, ella no se podía ni levantar y le salía un líquido raro en su parte íntima y con mal olor, por lo que sus padres sepreocuparon y la trajeron a la emergencia de maternidad del Hospital de Chimaltenango en carro particular.
Al momento fue evaluada en la emergencia, donde tratan de escuchar frecuencia cardíaca fetal no detectándola, realizan tacto vaginal, la doctora solicita un ultrasonido porque el feto no presenta signos vitales ni movimiento, le informan a la paciente que su bebé ya había fallecido en unestimado de tiempo de cinco días, por lo que la ingresan al servicio de labor y partos para el proceso de expulsión.
Se recibe a la paciente en el servicio de labor y partos con un diagnóstico de óbito fetal, con trabajo de parto activo, membranas rotas, con dilatación de 8 cmt, primigesta, solución hartman de 500 ml para cuatro horas, ingresada al servicio de labor para monitoreo.Dra. Betancourth realiza evaluación y ordena administrar dos ampollas de oxitocina en solución actual y pasar 20 gotas por minuto. Se observan las contracciones más seguidas por lo que la Dra. Betancourth realiza tacto vaginal, refiriendo que se encontraba con 10 de dilatación por lo que se le traslada inmediatamente al servicio de partos iniciando la expulsión. Se le da plan educacional sobreel mecanismo de respirar y pujar.
La paciente, a las 10:00am, expulsa óbito en estado de descomposición. Luego, el alumbramiento fue completo, expulsando unos 500 ml de líquido con fetidez. Peso del óbito4.5 libras. Se le administraron 1.5 gramos de ampicilina sulbactan intravenoso para observación por dos horas, luego traslado al servicio de post parto con tratamiento de:Ampicilina más sulbactan 1.5 gramos iv cada 8 horas.
Clindamicina 600 miligramos iv cada 8 horas.
Gentamicina 1 ampolla iv cada 8 horas.
La paciente al examen físico presentó:
Tacto vaginal 8 de dilatación.
Membranas rotas.
Salida de líquido turbio con fetidez.
Pálida.
Temblorosa.
Sudorosa.
Trabajo de Parto Activo.
Frecuencia Cardiaca Foco fetal “0”
Presión Arterial 100/60.
Pulso 70x minuto.
Temperatura 37.8.
Respiración 22 x minuto.
Consiente orientada en camillas.
Alerta.
Quejumbrosa con las contracciones.
Posición fetal cefálica.
Proceso de atención de enfermería (PAE).
Etapas:
VALORACION.
a. Recolección de datos.
Fuentes Primarias:
Paciente.
Familia (padres).
Expediente clínico.
Fuentes Secundarias:
Personal médico.
Personal deenfermería.
Personal Camillero.
Métodos:
Observación. (Cefalocaudal)
Paciente se observa quejumbrosa, sudorosa, con trabajo de parto activo, salida de líquido turbio con fetidez del área vaginal, en condiciones antihigiénicas, consiente, orientada.
Entrevista. (Informal)
La paciente refiere sentirse culpable, preocupada por el estado de su salud y por lo que le espera...
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