Auxiliar de enfermeria

1-.ANÁLISIS DETALLADO DE UN PACIENTE ASISTIDO EN EL CENTRO SANITARIO.

A.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

1. DATOS DEL PACIENTE.

Nombre: Anacleto Vivas Flores
Nº de S.S: 21/11455744
T.A.S.S: 210011455744
Dirección: Marchena colombo nº 47
Cp/Población: 21003-Huelva
Financiación: Seguridad social
Nº de historia clínica: 620.928
Nif: 49089826Y
Fecha de nacimiento: 18/04/1931
Edad:80
Teléfono: 959366200
Pensionista: si
Nº de registro: j11h0/4773
Fecha: 06/09/2011
Hora: 15:40
Urgente: si

2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente que acude a urgencias tras una caída accidental en casa, caminaba solo a oscuras en la noche cuando quería ir al baño.
Forma de ingreso: Urgencia.

3. ANTECEDENTES MÉDICOS, PERSONALES Y FAMILIARES.

Varón de 80 años.No RAMS (Reacción adversa a medicamentos conocidos).
Ex fumador excesivo hasta 2 meses.
Ex bebedor importante hace año y medio aproximadamente.
Tipo de enfisema pulmonar grave sin oxigeno domiciliario, insuficiencia respiratoria crónica.
Cardiopatía isquémica diagnosticado hace años sin ningún ingreso hospitalarioingreso en octubre de 2010 por icc (insuficiencia cardíaca).
Diagnosticado de cirrosis enólica sin confirmación histológica en octubre de 2010 tras un episodio de descompensación hidrópica.
Ingreso en noviembre de 2010 por encefalopatía hepática grado lV y nuevo ingreso 15 días más tarde por encefalopatía hepática grado II.
Realizándose eco doppler de abdomen. Cirrosis hepática con datos de htp(hipertensión pulmonar) con flujo enlentecidos sin poder detectar con seguridad la presencia de trombosis portal colaterales venosas portales prominentes.
Último ingreso en diciembre de 2010 con alta el 23 de diciembre por encefalopatía hepática y pancreatitis crónica.

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS PARA EL DIAGNÓSTICO ACTUAL.

Se realiza estudio de conducción de nervios motores ysensitivos de miembro superior derecho y ambos miembros inferiores, así como estudio EMG (electromiograma ) de músculos dependientes de nervios CPE y CPI derechos y CPE izquierdo.
RX: de control de cadera.
Hemograma: Hb 11.7, H+c0 34.5, vcm 95, leucocitos 7500 c.s 6.3 (14.0) plaquetas 109000.
Coagulación: Tp 1.25, ttpa 1.32.
Bioquímica: G 96, CR 0.74, Btt 3.03, GPT 28, GOTT 55, LHDH 317, amilasa70, vea 25.
Bioquímica control: colesterol total 242, acido único 7.6, prot totales 5.8, bilirrubina total 252, urea 72, sodio 132, calcio 8.5, resto normal albumina 3, orina normal, TSH 1.55, alfa feto 12.89, PRO-BNT 4855.
Proteinograma: Hipoalbuminemia, hipoproteinemia, aumento de beta 2 y gamma, no se observa mono clonar
Bioquímica de líquido ascítico: aspecto normal, leucocitos 290,polinucleares 63%, hematíes 10000, proteínas 0.80, g 100, LDH 87, acido láctico 21, amilasa 8, ph 7.54.
Cultivo líquido ascítico: pendiente.
Citología: ausencia de células neoclásicas, células mesoteliales reactivas EKG. Sen DII Y DIII, extrasístoles
RX tórax: Silueta cardiaca en límites superiores , ateromatosis calcificada de cayado aórtico, elongación de aorta torácica des candente, signosradiológicos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tactos fibroticos y gramulonas calcificados en vértices. Imagen modular de base bien definido proyectando sobre arco anterior de sexta costilla izquierda.

6. DIAGNOSTICO ACTUAL CONFIRMADO, POR EL CUAL SE HA PRECISADO LA ASISTENCIA HOSPITALARIA.
Paciente que tiene una fractura de cadera petrocantérea.
Se objetivan una polineuropatía mixta sensitiva-motora de predominio axonal más afecto los miembros inferiores, donde no se obtiene conducciones sensitivas en ambas piernas. Tiene una importante caída de la amplitud y de la velocidad de conducción, una lesión, de carácter intenso y axonal, sin obtenerse contratación voluntaria, lo cual es índice de gravedad.
Dada la intensa poli neuropatía de base se hace que no se...