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Páginas: 6 (1404 palabras) Publicado: 9 de septiembre de 2012
En la ciudad de .............................., a .............................. de .............................. de .............................. .

REUNIDOS
De una parte Don/Doña .............................., mayor de edad, casado, con domicilio a efectos de este documento en .............................., calle .............................., con D.N.I. número.............................. .

Y de otra, Don/ Doña .............................., mayor de edad, de estado civil .............................., de profesión .............................., vecino/a de .............................., con domicilio en calle .............................., con D.N.I. número .............................. .

INTERVIENEN
Don/Doña .............................. en su calidad deapoderado de la mercantil " XX, S.A. de Seguros", con Sucursal en .............................., calle .............................., y con facultades para este acto según escritura de fecha .............................., autorizada por el Notario de .............................., Don/Doña .............................., con el número .............................. de su protocolo.

Don/Doña.............................. en su propio nombre y derecho.

Ambas partes se reconocen recíprocamente capacidad legal bastante para el otorgamiento del presente documento, por lo que de común acuerdo:

DECLARAN, RECONOCEN Y ACUERDAN
PRIMERO.En fecha .............................., el turismo marca .............................. modelo .............................., matrícula.............................., propiedad de .............................. y conducido por .............................., se encontraba asegurado por póliza número .............................. concertada con la mercantil compareciente.

SEGUNDO.En la referida fecha tuvo lugar un accidente de circulación en la carretera .............................., a la altura del kilómetro ..............................,por colisión con :

1º Turismo marca .............................. modelo .............................. matrícula .............................., que conducía Don/Doña .............................., siendo su propietario Don/Doña .............................. .

2º ..............................

Como consecuencia de lo cual, se instruyeron las diligencias y actuaciones que acontinuación se hacen constar(1): ..............................

TERCERO.El vehículo propiedad de Don/Doña .............................. sufrió daños materiales en importe de .............................. euros, determinadas por la opción que a continuación se señala:

1º Factura de reparación abonada por el propietario del vehículo perjudicado: .............................. .

2º Factura proformaexpedida por el taller reparador y que se abona directamente por la aseguradora a dicho taller: .............................. .

3º Presupuestados por el Perito Don/Doña .............................. : .............................. .

Respecto de la forma señalada, ambas partes manifiestan su conformidad.

CUARTO.Consecuentemente con todo lo anterior, Don/Doña.............................., renuncia a percibir cualquier otra cantidad y por concepto no expresamente contemplado en este documento, tanto por vía extrajudicial como judicial, renunciando a cuantas acciones le puedan competer contra la aseguradora en este documento compareciente, conductor y propietario del vehículo como consecuencia del cual sufrió las lesiones.

Y en prueba de conformidad, firman el presentedocumento, por duplicado, en el lugar y fecha al principio indicados, quedando un ejemplar en poder de cada parte contratante.
__________
Señor
JUEZ CIVIL.....DE.......
E.S.D.

REF:...............CONTRA............

Los suscritos ........................... y ....................., mayores de edad, vecinos de ..........., identificados como aparece al pie de nuestras correspondientes firmas,...
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