Buenas practica de manipulacion de alimentos

REPÚBLICA DE COLOMBIA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO
Regional Radicación Seccional Radicación Fecha Radicación D D M M A A A A

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN DE AFILIADOS

No.
Tipo 42- Pago Solo Salud Madre/Padre Comunitario Con Administradora Madre/PadreComunitario Sin Administradora Agrupadora Mutual

NIT. 800.250.119 - 1 www.saludcoop.coop

CÓDIGO 013
Fecha de Diligenciamiento D D M M A A A A

No. de Radicación

PARTE I. INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO. DEPENDIENTE
Empleado Servidor Público Servicio Doméstico Aprendiz Sena Etapa Lectiva Aprendiz Sena Etapa Productiva Aprendiz UniversitarioPracticante
Cooperativas y Precooperativas de Trabajo Asociado

Por favor seleccione con una equis (X), el tipo de cotizante que representa INDEPENDIENTE
Persona Natural Contratista Subsidio de Desempleo Tipo 41- Pago por Tercero Agremiadora

PENSIONADO
Jubilación Sustitución Pensión Compartida Otros:______________________

Asociación Otros:______________________

Otros:______________________PARTE II. INFORMACIÓN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIÓN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)

1
COTIZANTE BENEF.1 BENEF.2 BENEF.3 BENEF.4

Nacionalidad

Tipo Identificación
cc CE PA TI RC CD NUIP MS

Número Municipio Identificación Expedición

Fecha Fecha Afiliación Expedición SGSSS D D MMAA A A D D MMA A A A

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Sexo M F D

Fecha Nacimiento D M M A A A A

VALIDO SOLO CON LAS DOS (2) HOJAS

Tipo de Origen de la Grado de Tipo Incapacidad Afiliación Parentesco Discapacidad Discapacidad Discapacidad Permanente Incapacidad

Grado Incapacidad Profunda igual o mayor al 50 % Moderada 15 % al 25 % Severa 25 %al 50 %

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIÓN ANTERIOR

INFORMACIÓN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE

Nuevo en SGSSS Traslado de EPS Traslado de Regimen Rein greso / Traslado Cónyuge

Sensorial Auditiva

Sensorial Visual

Padre / Madre

Compañero(a)

Moderada

Fecha de Retiro Excepción Justificación
Unificación del Grupo Familiar Sin Cobertura

Estado Civil delCotizante Soltero Casado Divorciado Viudo Unión Libre

Severa

Mental

Hijo(a)

Leve

2

Si

No

Si

No

Nombre de la Entidad o EPS

EPS Anterior
D D M M A A A A

de Movilidad
Si No

Identificación Cónyuge Tipo de Identificación Cónyuge C.C C.E P.A SI T.I C.D. NO

COTIZANTE BENEF.1 BENEF.2 BENEF.3 BENEF.4

Cotiza al SGSSS? Número de Afiliación Cónyuge

DATOS DEUBICACIÓN
Número Telefónico Residencia Zona Residencia
Urbana Rural
COTIZANTE BENEF.1 BENEF.2 BENEF.3 BENEF.4

DOCUMENTOS SOPORTES ENTREGADOS A LA EPS CON ESTE FORMULARIO Declaración Juramentada de Dependencia Económica

3

Dirección Residencia

Ciudad Residencia

Departamento Residencia

Celular Personal

Correo Electrónico Personal

IPS Atención Médica

OBSERVACIONESDECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la información del cotizante y beneficiarios, diligenciada es real, incluidos los datos relacionados con su EPS anterior y en constancia firmo a continuación “Decreto 806 Art. 48" y manifiesto mi voluntad de afiliación a la EPS. DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramentoDECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que los beneficiarios reportados dependen económicamente declaro que llevo conviviendo mas de dos (2) años “Decreto 1703, declaro que la información del cuestionario de salud contiene estado de mi y en constancia firmo a continuación “Decreto 1703, Art. 3, Art. 3, Item 2", con: de salud actual y pasado, los antecedentes familiares y...