calidad en los registros de enfermería

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Enfermería Cardiovascular/Cardiovascular Nursing

Calidad en los Registros de Enfermer ía
Antonio Ruiz Hontangas
Profesor asociado de la Escuela de Enfermer ía de la
Universidad Cardenal Herrera-CEU de Valencia.
Director Enfermería del Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia, Valencia, España.

1- Introducción
La conferencia solicitada versarásobre dos dimensiones relacionadas con los registros de la disciplina
enfermera. El enfoque aborda por una parte el marco legal, y por otra la calidad de los registros
enfermeros, enfocados desde las dimensiones científica y de calidad.
Podríamos definir los registros de enfermería como el soporte documental donde queda recogida toda la
información sobre la actividad enfermera referente a unapersona concreta, valoración, tratamiento
recibido y su evolución.
Su principal finalidad sería la asistencial, enfocada a prestar unos cuidados de la máxima calidad, además
de la finalidad docente-investigadora y de gestión, permitiendo el análisis estadístico que contribuye al
desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los cuidados. No podemos olvidar que otra de sus
finalidades es la quepodría denominarse jurídico-legal, pues los registros constituyen el testimonio
documental de los actos del profesional a requerimiento de los tribunales.

2- Evolución Marco Legal
2.1 Ley General de Sanidad Española

La ley General de Sanidad de 1986, (Ley 14/1986 de 25 de Abril) supone el desarrollo legislativo del
derecho de protección a la salud establecido en el artículo 43 de laConstitución Española que subraya la
relevancia que tienen los derechos de los pacientes en su artículo 10; en cuanto a los registros y su
constatación por escrito declara:
Derecho del paciente: "a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su
estancia en instituciones sanitarias publicas y privadas que colaboren con el sistema publico"
"A que se le de en términoscomprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y
continuada, verbal y escrita , sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronostico y alternativas de
tratamiento."
La Ley General de Sanidad deja suficientemente claro el derecho de todos los pacientes a la constancia por
escrito de todo su proceso, pero sin establecer cual es el contenido que debe tener la historiaclínica,
incluso ya en este texto el Legislador hace constar el derecho del paciente a su intimidad y el deber del
profesional de guardar secreto.
Asimismo en su Art. 61: "Garantiza también el derecho del enfermo a su intimidad personal y el deber de
guardar el secreto profesional " por quien en virtud de sus competencias tenga acceso a la historia del
paciente".
2.2.-Ley 41/2002 14Noviembre" ley b ásica de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica"

4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology

Ley, que, bajo mi punto de vista, supone un giro copernicano en la visión de la documentación clínica y
registros de enfermería, y contempla las previsiones que la Ley General de Sanidadenunció como
principios generales, reforzando y dando un trato especial a la autonom ía del paciente, tratando con
profundidad lo referente a la documentación clínica generada en los procesos asistenciales, y haciendo
especial énfasis en los derechos de los usuarios en materia de documentaci ón clínica.
Me permitiré hacer mención de los aspectos m ás importantes de esta ley en cuanto a documentaciónclínica.
Después de establecer en su Art.1 y 2 el objeto de la ley, y sus principios básicos respectivamente, en su
Art. 3 define importantes conceptos que cabe resaltar:
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Documentación clínica:
"el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter
asistencial"
Historia Cl ínica:
"el conjunto de documentos que contienen los...