Caracter social de la educacion

CUESTIONARIO DE SALUD

La actividad deportiva es relativamente segura para personas aparentemente sanas y puede ser contraindicada bajo ciertas condiciones. En la mayoría de ellas sólo requierenprecauciones especiales. Si usted responde positivamente debe consultar o asesorarse inmediatamente con su medico y consignar constancia de aptitud.

NOMBRE:___________________________________________ C.I. ___________________ SEXO ______

EDAD:____ ESTATURA:_____ PESO:______ CONTEXTURA: Gruesa____ Musculoso____ Delgada____

DEPORTE: ________________________________ FACULTAD:_________________________________


¿Padece o ha padecido alguna vez de los siguientes problemas de salud?

Enfermedades cardiovasculares: SI __ NO __ (hipertensión __ , infarto __ , arritmia __, soplo __ )Convulsiones o pérdida del conocimiento Si ___ No ___ ¿Por qué? _________________________________

Enfermedades como asma __ , diabetes __ , artritis __ , obesidad __
Operado en los dos últimosmeses, Indique: _______________________________________ Si ___ No ____


Durante o después del ejercicio ha presentado:

Desmayos, mareos, dolor en el pecho o dificultad respiratoria. Indique:_________________ Si ___ No ____


Indique si existen algunas de las siguientes condiciones:

Lesión actual como esguince, lujación, fractura o muscular?. Si _____ No ______

Actualmenteutiliza algún medicamento? Si ____ No____ Indique: _________________________________

Fuma regularmente? Si _____ No _____

Tiene Sobrepeso? Si _____ No _____

Familiares cercanos conproblemas cardíacos o muerte súbita Si _____ No ______

Alérgico a: ________________________________________

Algún otro problema de salud. Indique: ______________________________________________Firma del Atleta: ______________________________________ Fecha: _____________________________

Yo, _____________________________________, antes identificado declaro bajo fe de juramento que la...