caries
HISTORIA CLÍNICA
INFORMACIÓN GENERALFecha_____Folio_____
Nombre____________________________________________________ Sexo_____ Edad ______Domicilio___________________________________________________ Teléfono _____________
Ocupación__________________________________________________ Estado civil ___________
Hábitos bucales____________________________________________________________________
Traumatismos previos _______________________________________________________________
Motivo principal de la consulta __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Otros datos relevantes ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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ÍNDICE DE DISFUNCIÓN ANAMNÉSICO
Dificultad para abrircompletamente la boca :
Dolor en músculos: Derecho Izquierdo
Masetero superficialMasetero profundo
Parte anterior del temporal
Parte media del temporal
Parte posterior del temporal
Pterigoideoexterno
pterigoideo interno
Digástrico
Trapecio
Esternocleidomastoideo
EVALUACIÓN CLÍNICA
Anote y especifique en el esquema lo siguiente:
Dientes con caries__________________________...
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