Caso Clinico Ambulatoria

CASO CLINICO



PROGRAMA DE ENFERMERIA
PRACTICAS DE AMBULATORIA
2010

GUIA PARA LA VALORACIÓN FISIOLOGICA SEGÚN LA TEORIA DE CALIXTA ROYS

* DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y Apellido: Gioran de los Angeles lopez Gomez
Edad: 39años. Sexo: femenino. Estado civil: Comprometida
Escolaridad: Universitaria
Ocupación actual: Administrador de empresas
Procedencia: ValleduparResidencia actual: Valledupar
Dirección: Kra 11ª #14-52
Diagnostico: Miomatosis Uterina
Quiste hemorrágico de ovario izquierdo
Procedimiento quirúrgico: Histerectomía Abdominal total
Motivo de consulta: “Tengo dolor y mucho sangrado vaginal”
Tratamiento: Cefradina 500mg tab VO cada 8 horas
Ibuprofeno 400mg VO cada 6 horas

Antecedentes personales

* Alérgicos: No refiere.
*Patológicos: Miomatosis uterina
* Familiares: mama Ca cervix
* Quirúrgicos: Histerectomia abdominal total
* Farmacológicos: No refiere


* VALORACIÓN DE NECESIDADES FISIOLOGICAS

* EJERCICIO Y REPOSO
* Postura: Sentada
* Movilidad: Alterada secundaria a estado postquirúrgico.
* Alineación del cuerpo: Simétrico.
* Equilibrio: Mareo.
*Nivel de actividad: Reducidas.
* Tolerancia a la frustración: no tolera
* Ritmo de sueño: alterado por dolor postquirúrgico.
* Quejas de debilidad o fatiga: Debilidad y fatiga por estado postoperatorio.

* ALIMENTACIÓN
* Cuanto hace que ingirió alimento: hace mas de 2 horas
* Que clase: caldito de papas con pollo
* Nauseas, vomito, anorexia, bulimia, fatiga:vomito y nauseas
* Mantenimiento de peso: ha mantenido su peso.
* Ritmo de eliminación: adecuado.


* ELIMINACIÓN
* Frecuencia de deposiciones: una vez por dia
* Ruidos intestinales: presentes 4 por minutos
* Se queja de flatulencias, dolores, sensación de plenitud, estrés, incontinencia: Ha presentado dolor.

* LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
*Cantidad ingerida: 300cc
* Estado de la lengua y mucosa piel: lengua humeda y piel hidratada
* Proceso de pensamiento: Lógico y coherente

* OXIGENO CIRCULACIÓN
* Respiración – Ritmo: 16X´. - Calidad: adecuada
* Tórax: - Forma: simétrico
* Pulso: 79X´. - T.A: 120/80mmHg.
* Nivel de conciencia: Consiente.
- proceso de pensamiento: Lógico.* resultados de laboratorio: - Hemoglobina: 12.8g/dl. - Hto: 38.8%

* REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
* Temperatura: 36,4ºC.
* Aspecto de la piel: Hidratada
* Sensibilidad de la piel: Presente al tacto.
* Nivel de conciencia: Alerta
* malestar: Si.
* Sensación de pérdida de sensibilidad en las extremidades: No refiere.
* Castañeo de losdientes: No

* AUTOIMAGEN
* Apariencia física general: aparenta menos edad de la que tiene.
* Estado emocional: deprecible
* Hábitos en relación con el sueño: Duerme 8 horas.
* Percepción de la realidad: Positivo.
* Que refiere el paciente acerca de su cirugía: la paciente prefirió no hablar de su cirugia
* Utilización de mecanismo de defensa: Si, verbales ygestuales.
* Humor: Presente.
* Libido: Presente
* Actitud hacia sí mismo: Es positiva
* Comportamiento interpersonal: es amable y muy atenta con todos

* EL YO FISICO
* Proporción: brevilineo. - Talla: 1.58Cm. - Peso: 84 Kg.
* Percepción de realidad: positivo
* Sentimientos de impotencia o desesperación: impotencia quería tenerhijos
* EL YO MORAL
* Percepción de la realidad: Positiva.
* Concordancia entre el comportamiento verbal y no verbal: Si presenta concordancia.
* Percepción de lo bueno, justo, injusto y malo: Si percibe la bueno, lo malo, lo injusto y lo justo.

* DOMINIO DEL ROL
* Percepción de sí mismo en relación con el rol que se espera que realice: Refiere que le será...