Caso Clinico Autoguardado

Republica Bolivariana de Venezuela
Instituto universitario de tecnología Readic-UNIR
Escuela de Enfermería

Esquema de presentación caso clínico seleccionado

I -IDENTIFICACION DE PAIENTE CLINICONombre y Apellidos: Y.S.E.B
N# de Historia: 116834
Lugar y Fecha d Nacimiento: 03-11-11
Edad: 4años
Sexo: F
Nacionalidad: Venezolana
Estado Civil: Soltera
Grado de instrucción: Preescolar
RolFamiliar: Hija
Religión: Católica
Dirección: carretera 5 av. 31 sector los médanos casa # 02

II – INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de Ingreso: 29-06-15
Motivo de admisión: infección Difusa devías aéreas
Diagnostico Inicial: dificultad para respirar
Diagnostico definitivo: Neumonía derecha
Valoración inicia hacer un resumen de la valoración física realizada: Se trata de paciente femeninapreescolar de 4 años de edad natural el cual se valora con tos seca y dificultad para respirar

III - ANTECEDENTES DE SALUD
Personales: Madre refiere ampliar el esquema de no presentar carnet devacunación
Tuvo neumonía anterior mente.
Familiares: madre viva de 33 años de edad hipertensa.
Padre vivo de 38años de edad diabético.



IV – Evolución CLINICO DEL PACIENTE/CLIENTE.
Resumen cronológicode la evolución clínica valorada realizado a nivel de consultas y el domicilio: Se recibe paciente preescolar en regulares condiciones clínicas con dificultad para respirar afebril hidratada secumplen órdenes médicas más cuidados propios de enfermería.

Medidas diagnosticas y examen de laboratorio realizados relacionados con valores normales:

EXAMEN
RESULTADO
VALOR NORMAL
INTERPRETACION
HGB10-7g/dl
11.0-16.0

PLT
236x10g/L
150-400
NORMAL


































Medidas terapéuticas (medicamentos: mecanismo de acción efecto secundarios procedimientos
Realizar cuadro de lasiguiente manera:
Medicamento(Nombre Dosis Vías de administración)
Mecanismo de acción
Efecto secundarios
Acción de enfermería
Cefotaxima
Antibiótico
Evacuaciones liquidas, petequias vómitos
Paciente...