Caso Clinico De Encefalocele

REPUBLICA BOLIBARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO PARA ELPODER POPULAR DE EDUCACION SUPERIOR
COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES
“CECILIO ACOSTA”
MISION SUCRE ENFERMERIA –ZULIA



















ESTUDIO CASO CLINICO REALIZADO A PACIENTE HOSPITALIZADO EN LA UNIDAD DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL DE LOS SEGURO SOCIALES. DR: ADOLFO PONS (ADCESO EN ZONA LUMBRASACRA)BACHILLER: GLENIS LOPEZ
CI: 12.805.557


A) DATOS DEL USUARIO

Iniciales del nombre: D. B
Edad: 1 Mes de nacido
Sexo: Femenino
Peso: 4.500kg
Talla: 51cm
Nacionalidad: Venezolana
Dirección de habitación: B/ San Juan Av. Principal con calle 100 casa #A-28, parroquia Idelfonso Vásquez, Maracaibo estado Zulia
Ubicación en el hospital: Unidad de hospitalizaciónPediátrica
Piso: 1 Ala: B Área: Pediátrica

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL
CABEZA
Forma redonda Cabello abundante y de textura fino bien implantado

Fontanela: 3 cm de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente deprimida 
Cara
Ojos: achinados parpados isocoricos morforeactivo



Nariz
Tabique nasal bien implantado, sin presencia de aleteo nasal Boca biendefinida y pequeña con labios de coloración pálida, las encías muestran el relieve dentario pero no presenta diente, reflejo de succión presente

Oídos
Presenta buena forma y adecuada implantación del pabellón auricular
Cuello
Corto y simétrico sin presencia de tumoración ni pliegues
Tórax
Caja torácica, mormullo vesicular audible, pezones pigmentados, en las mamas no se palpan nódulos.Axilas sin adenopatías
Clavículas. Se palpan superficie lisa y uniforme.
Extremidades superiores
Articulación con alteración de la pigmentación en el lado izquierdo (Hematoma) y presencia de vía periférica en lado derecho, sin anomalías
Columna
Curvatura de apariencia normal con presencia de alteración o protuberancia a nivel de la zona lumbar
Abdomen
Presencia de ruidos hidroaerios, globulosodoloroso a la palpación
Genitales
Femeninos: Los labios mayores cubren a los menores y clítoris. El himen es protuyente, diuresis espontánea a pañal, ano perforado con evacuaciones liquida de color amarillosa

Extremidades inferiores
Cortas con movimientos de acorde a su edad, uñas finas y débiles piel grasa

B) DATOS CLINICOS
Motivo de consulta: La madre refiere hipertermia de 39.5 yevacuaciones liquidas, constantes por un periodo de 3 días
Motivo de Ingreso: Se observa protuberancia, dé coloración rojiza con calor en región lumbrasacra
Diagnostico Medica: Dx Adceso en región lumbrasacra
Diagnostico Provisional: Celulitis Infecciosa, Anemia
Vacunas recibidas: B.C.G - Hepatitis B 

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre de 22 años de edad, multípara aparentemente sana. Conembarazo controlado en el cual presento infección orinaría en el 2do trimestre del embarazo controlado bajo medicación
Padre de 28 años: Hipertenso.
Abuelos paternos: Hipertensos
Abuela materna: Diabética.
Abuelo paterno: Aparentemente sano
Condiciones de la vivienda: la madre verbaliza vivir en condiciones humilde en casa de una habitación de paredes y techo de zinc y piso de cemento sin pulircon abundantes árboles frutales y barrios perros de mascota

RESUMEN DE EVOLUCION MÉDICA

Se trata de lactante menor femenino de 1 mes de nacido, quien presenta desde hace aproximadamente 3 días aumento de volumen rubor y calor en región lumbrasacra acompañado de fiebre y diarrea. El cual queda bajo vigilancia medica, se le realizan exámenes pertinentes de laboratorios y drenaje a las 48horas de reclusión, por lo consiguiente curas cada 24 horas


ORGANOS AFECTADO


FISIOLOGIA DE LA PIEL

La piel es el mayor órgano del cuerpo. Cubre entre 1,5 y 2 metros cuadrados y constituye casi 1/6 del peso corporal. La piel no sólo proporciona una barrera frente a influencias mecánicas, como presión o fricción, productos químicos nocivos, calor y frío, radiación UV y microorganismos...