Caso Clinico De Flebitis

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FORMATO DE VALORACIÓN POR DOMINIOS DE SALUD



INFORMACIÓN BÁSICA

Fecha De Valoración: 22 de octubre de 2009.
Historia Clínica: 13477534.
Nombre: Rafael Villán Peñaloza.
Lugar y fecha de nacimiento: 2 de Mayo de 1964.
Edad: 36 años
Sexo: Masculino
Nivel Educativo: Primaria.
Estado civil: Casado
Dirección: Calle Nº 17 - 30 B. San Miguel.
Teléfono: 5724041
Ocupación Actual:Comerciante.



DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA

Se observa vivienda de una planta, dos habitaciones, sala, comedor, patio destapado, paredes de ladrillo pintada, piso de tableta rustica, techo de eternit;
Buena ventilación e iluminación. Se observa vivienda aseada. Cuentan con todos los servicios públicos.

En los recursos del barrio se encuentra una iglesia, presenta una buenapavimentación de las calles y buen flujo de transporte el sector es comercial.


PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES

Actualmente el paciente presenta Flebitis en mmi derecho y no utiliza aparatos de uso permanente.

Signos vitales:
T.A: 130/80 mmHg F.R: 16 por minuto.

F.C: 80 por minuto. TEMPERATURA: 36ºC.


Antecedentespersonales
Patológicos:
Hipertensión arterial, diabetes, flebitis miembro inferior derecho.



Antecedentes familiares

Mama problemas de hipertensión arterial
Padre problemas del corazón.
Ambos fallecidos por infarto.


MOTIVO DE CONSULTA

El paciente consulta por dificultad para conciliar el sueño, dificultad para sentarse y no soportaba estar de pie debido al sobrepeso.

Pacienteque estuvo hospitalizado por problemas de hiperteción arterial alta y ahogo, en el mes de agosto.
Antes de realizarse la cirugía Bariatrica tenia un peso 180kg, presentaba problemas de hipertensión y diabetes, presentaba una baja autoestima y altos niveles de estrés.


La cirugía bariátrica fue autorizada mediante una Acción de Tutela impuesta por el paciente y se realizo el 3 de septiembredel 2009.


EVOLUACION HASTA EL MOMENTO ACTUAL

Desde hace cinco años empezó a sentir los problemas de salud, como era el cansancio, la fatiga, hipertensión, diabetes, autoestima baja, problemas de ansiedad.

Después de la cirugía Bariatrica ha mejorado su estado de salud como es la ansiedad. Con el poco tiempo que lleva con la cirugía esta muy contento gracias a la perdida de peso.LABORATORIOS RESULTADOS

• Hb 13.4
• Hto. 40
• Plaquetas 237000
• PT12.9
• PTT 35
• Creatinina 0.9
• Glicemia 141
• Perfil tiroideonormal
• EKG normal
• RX TORAX normal


DOMINIOS DE SALUD



1. PROMOCION DE LA SALUD

El paciente refiere que su salud se ha visto afectada por la flebitis ya que esta le hace estar de mal humor y problemas de movilidad además la obesidad lo deprime. Cuando se enferma no consulta al médico, si no que se automedica, no fuma ni consume alcohol, no se siente capaz de mantener su casa limpia ya que el sobrepeso lo inmoviliza.

El paciente asiste a controles de medicina y de nutrición una vez al mes, para evaluar su proceso de recuperación y adaptación a los cambios fisiológicos que trae la cirugía....
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