caso clinico emb 7 sdg

I. HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: A. L G
FECHA DE INGRESO: 9 DE AGOSTO DE 2013
EDAD: 22 años
PROCEDENCIA:XOXOCOTLA
ESTADO CIVIL: Unión libre
SERVICIO: modulo mater
MOTIVO DE CONSULTA: sangrado transvaginal escaso acompañado de dolor de vientre

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingresó al servicio de modulo mater el 9 de agosto de 2013con un embarazo de14 semanas degestación La paciente refiere que no sabia del embarazo . pero tenia sospechas ya que no tenia la menstruación en la fecha prevista Actualmente la paciente refiere sentirse mejor, aunque el cansancio al hacer esfuerzo o al caminar persiste.
ANTECEDENTES PERSONALES: preguntados y negados

ANTECEDENTES FAMILIARES: preguntados y negados .
ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS:
MENARQUA: 13años
IVSA:16 años
PF: no desea
GESTAS:2
PARTOS :0
CESAREAS:1
FUM : desconoce

PERFIL DEL PACIENTE: Refiere vivir en unión libre en una vereda del municipio de puente de ixtla Vive con su suegra y esposo y su hijo de dos años. Su ocupación es ama de casa y el sustento del hogar depende de su pareja, el cual trabaja en tranporte publico, Sus hábitos alimenticios son variados, eincluyen carbohidratos, proteínas y lípidos, todos ellos en poca cantidad y con bajo contenido de sal. Su vivienda es de paredes en ladrillo, los pisos son de cemento, el techo es de tejas, cuentan con los servicios de agua y luz. Tiene un gallinero
REVISIÓN POR SISTEMAS: La paciente manifestó antes de ingresar al hospital sangrado transvaginal acompañado de dolor de vientre
Refirió sentirsedébil,
.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: Paciente en regulares condiciones generales, palidez generalizada, decaída, se moviliza por si misma con dificultad y permanece en decúbito dorsal o sentada. Sus signos vitales son:
T.A.: 100/60 mmHg.
F.C.: 68x' ,
F.R.: 20x'
T°: 36.5°C
Orofaringe: mucosas húmedas.
Pulmones: limpios, bien ventilados
Abdomen: peristaltismo positivo..
Miembrosinferiores: no hay presencia de edema, valoración de la fuerza 3/5 en ambas extremidades. Se palpan pulsos simétricos pero arrítmicos, el llenado capilar es de mas de 2sg. Se observan plantas de los pies de color amarillo.
Miembros superiores: llenado capilar de mas de 2sg., palma de manos amarillas.
Piel y mucosas: se observan múltiples zonas en miembros superiores y en región periumbilical, pielreseca, mucosas pálidas y húmedas.


FARMACOTERAPIA Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Cuidados de Enfermería.
 Valorar pulso.
 Vigilar cambios en el estado emocional.

PLAN DE ALTA
Nombre: Diva Molano
Edad: 29 años
Dirección: Bolivar (C)
Teléfono: Ninguno
Dx Médico:
ICC EF III compensada
Fibrilación auricular
valvulopatía mitral doble
Endocarditis infecciosa por descartar
Medicotratante: residente de cardiología.
Entidad: Humana Vivir
Fecha de Ingreso: Nov - 9 de 2001
Fecha de egreso: Noviembre 29 de 2001
MEDICACIÓN.
Captopril tabletas x 25 mg ¼ tabletas V.O. c/8 horas Antihipertensivo.
Warfarina x 5 mg 1 tab. V.O. cada 48 horas. Anticoagulante
Lanitop gotas. 14 gotas V.O. al día. Inotropico (+) (aumenta la contracción del corazón)
Penicilina Benzatinica amp. x1'200.000 uI. 1 Amp. cada mes
Furosemida tabletas por 40 mg. 1 diaria V.O. Diurético de Asa, ayuda a eliminar el exceso de líquidos en el organismo.

ENTORNO
Habitación bien ventilada
Áreas sin escaleras
Evitar elementos que le impidan la movilización
El sitio donde se encuentre debe ser tranquilo.
No debe estar cerca de la hornilla de leña
TRATAMIENTOS ESPECIALES
Recibir oxigenoterapia.
Dormircon cabecera alta
Estar en contacto permanente con la familia
Cuidar muy bien de la higiene oral
OBSERVACIONES ESPECIALES
REPOSO ABSOLUTO - No realizar actividades que requieran esfuerzo
No fumar ni consumir bebidas alcohólicas
No tener relaciones sexuales
Evitar el contacto con el humo de la hornilla de leña
Evitar situaciones que puedan generar cambios bruscos en el estado de...