Caso Clinico Esclerosis Multiple

CASO CLÍNICO
INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA
REHABILITACIÓN

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: A. H. R
Género: Femenino
Edad: 61 años
Fecha de nacimiento: 9 de Noviembre de 1950.
Ocupación: Ama de casa
Residencia actual: Girón, Santander
Estado civil: Casada.
Hemicuerpo dominante: Derecho
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS): Cafesalud EPSS
Motivo de consulta: Dolor enrodillas
Diagnóstico médico:
Esclerosis Múltiple (hace 4 años)
Osteoartrosis bilateral de rodilla (25 de Enero de 2012)
Tiempo de evolución: 8 meses
Fecha de inicio fisioterapia: 08 de Junio de 2012.

ANTECEDENTES
Farmacológicos: Baclofeno, Imipramina, Pregabalina, Omeprazol, Complejo B y Amantadina.
Familiares: Diabetes e hipertensión arterial por parte de la madre.
Toxicológicos:Fumadora de 3 a 5 cigarrillos al día por 20 años hasta hace 2 años.
Quirúrgicos: Histerectomía hace 14 años y Faquectomia en ojo izquierdo y derecho hace 5 años y 2 meses, respectivamente.
Traumáticos: Fracturas de las ramas ílio e isquiopúbicas bilaterales, fractura de tercio distal de peroné MID hace un año.
Patológicos: Esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico, sobrepeso, alodinia.RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

Hace 4 años la paciente consulta a urgencias del HUS por dolor dorsolumbar con disminución de la fuerza muscular en MMII, perdida sensitiva, incontinencia urinaria, diaforesis, palidez y arreflexia.

9/08/2008: Diagnostican Esclerosis Múltiple (EM). Lupus eritematoso sistémico, discopatía degenerativa distal L5-S1.

25/01/2012: Diagnostican artrosis de rodilladerecha.

Exámenes Diagnósticos:
* RX 08/05/2012.
Se evidencia un patrón radiológico normal en rodillas con mineralización ósea adecuada y un marcado desplazamiento superior de la patela bilateralmente, desgaste de los cóndilos femorales externos sin líneas de fractura ni osteofitos, que señalen enfermedad reumatoide o degenerativa.

* RX 21/06/2012.
Fracturas de las ramasiliopúbicas e isquiopúbicas bilateralmente, en proceso de consolidación con formación de callo óseo, afrontamiento aceptable y discreta disminución del espacio articular sacroilíaco derecho.

* Densitometría ósea 06/07/2012
Los niveles de densidad mineral ósea del hueso esponjoso o vertebral es menor (32%) para el promedio del adulto. Se reporta “franja de riesgo moderado para fractura de columnalumbar”

EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

Observación inicial:
Paciente que ingresa al servicio de fisioterapia en silla de ruedas propulsada por su esposo, orientada en tiempo lugar y persona.

Dolor:
La paciente refiere dolor neuropático en tronco y MMII, de mayor intensidad en la región lumbar derecha y parte anterior de las rodillas, siendo de 8,6/10cm en reposo, 8,4/10cm a la palpación y8,6/10cm al movimiento principalmente durante la marcha, descrito como quemante, pulsátil, tipo fatiga, como un calambre y de difícil descripción que la limita para sentarse o permanecer sentada estar de pie, caminar y realizar actividades de la casa para un total de ---- según el FAD.

Espasmos:
A la palpación se encuentran espasmos musculares en fibras superiores y medias del trapecio,musculatura paravertebral dorsal y lumbar, glúteos, vasto medial, lateral, recto anterior de cuádriceps, isquiotibiales, gastronemios, tibial anterior y peroneos de manera bilateral.

Tono y actividad refleja:
Leve aumento de tono en tronco y MMII calificado como 1 según escala de Ashworth modificada.
Babinski positivo en MII.

Valoración muscular:
El control voluntario isométrico, concéntrico yexcéntrico es malo en MID y regular en MII. El cual fue evaluado en actividades de vestido de la parte inferior del cuerpo y desplazamientos por terrenos planos.

Longitud muscular:
Presenta retracciones en musculatura lumbar, isquiotibiales y plantiflexores.

Movilidad articular:
Limitación de la dorsiflexión y Plantiflexión en cuello de pie bilateralmente.

MID | CUELLO DE PIE |...