Caso Clinico PUERPERIO 1





ANAMNESIS
Antecedentes generales:
Nombre: Y.V.T
Edad: 16 años
Estado civil: soltera
Escolaridad: Cursa 2° de enseñanza media, dando exámenes libres
Ocupación: Estudiante
Domicilio: 12 ½ sur #30 Daniel Rebolledo.
Grupo sanguíneo: 0 Rh (+)
Previsión: Fonasa tramo A
Antecedentes del progenitor:
Nombre de pareja:
Edad:
Ocupación:
Tabaco (-) Alcohol (-) Drogas (-)
Antecedentes socioeconómicosGrupo Familiar: Su grupo familiar se encuentra compuesto por su madre y ella, nunca tuvo relación con su padre biológico. Su madre es el sustento económico de la familia, trabaja en la feria.
Redes de apoyo:
Características de vivienda: La vivienda es de material sólido y cuenta con saneamiento básico completo
Hábitos y Costumbres
Alcohol (-),
Tabaco (-)
Drogas (-)
Medicamentos: Salbutamolen caso de crisis de asma
Patrón de eliminación: diuresis mas menos 4 veces por día eses 1 a 2 veces por día.
Antecedentes personales:
Paciente refiere tener asma desde pequeña para lo cual utiliza salbutamol en casos de crisis.
Durante el embarazo actual, no cursó ninguna patología. No ha tenido hospitalizaciones e intervenciones previas. Refiere no tener ningún tipo de alergia.
Antecedentesfamiliares:
Su madre tiene diabetes.
Antecedentes obstétricos:
No presenta.
Antecedentes ginecológicos:
Menarquía: a los 12 años
Ciclos regulares, flujo vaginal regular cantidad y sin dolor.
FUR 24/08/2014 y FUR operacional 07/09/2014
Método anticonceptivo: nunca utilizo
Refiere no haberse realizados exámenes preventivos (PAP, mamografía)

Antecedentes de embarazo:
Control prenatal: Paciente ingresa12 de marzo de 2015 a control prenatal por un embarazo no planificado de 28+4 semanas con un peso de 51.200 kg y talla de?????’’ y un IMC de 21 .El control de los signos vitales estuvieron dentro de los rangos normales con estado nutricional de bajo peso, que se mantuvo durante toda su gestación.
Con un total de 8 controles.


Fecha
12/03/15
23/03/15
23/04/15
09/05/15
26/05/15
1/6/15
EdadGestacional
28+4
28+1
32+2
34+3
37+1
38
Peso
51.200gr
52.200gr
54.500gr
56.500gr
57.500gr
57.500gr
IMC
21
21.3




Est. Nutricional
BP
BP
BP
BP
BP
BP
Incremento mes gestante
1Kg
1Kg
1/2Kg
1/2Kg
1/2Kg
1/2Kg
P/A
120/67
115/53
107/56
130/77
133/72
128/55
Altura uterina
23cm
24cm
27cm
28cm
29cm
29cm
LCF
150x`
150x`
142x`
150x`
145x`
158x`
Presentación
-------
Podálica
Cefálica
cefálica
cefálica
cefálicaMorbilidad
Asma
Asma
Asma
Asma
Asma
Asma
Edema
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Acompañante
No
No
Si
Si
Si
Si

Exámenes de Laboratorio
Examen
Fecha
Resultado
Orina Completa
11/03/15
Sin alteraciones
Uro cultivo
11/03/15
(-)
Hematocrito / Hb
11/03/15
34%/11.3
PTGO
11/03/15
88

VDRL
Fecha
Resultado
Fecha
Resultado
11/03/15
No reactivo
30/04/15
No reactivo

VIH
Fecha
Resultado
VIH
10/03/15
(-)


EcografíasFecha
E. G
LCF
DBP
EPF/perc
E.Gxeco
Placenta
LA
Obs
12/03/15
26+4


960
26+4
Fondo
N
MF N

Hospitalización actual:
Usuaria ingresa el día 03/06/2015……
Diagnostico de ingreso:
UNIDAD DE PREPARTOS:
Usuaria ingresa el dia………








Exámenes de Laboratorio Hematología
Hematocrito
35.2
Hemoglobina
11.9
Glóbulos Rojos
4.19x10^6mm3
VCM
83.9 fl
CM
33.7 g/dl
CM
28.3 pg
Glóbulos blancos
12.1x10^3mm3Recuento Plaquetario
299X10^3MM3


Datos del Rn:
Sexo: Masculino.
Peso: 2.740
Talla: 48 cms
APGAR: Al minuto: 9 / 10 a los 5 minutos.

UNIDAD DE PUERPERIO
USUARIA INGRESA EL DIA…………



Evolución diaria en unidad de puerperio del hospital regional de Talca
Jueves 04 de junio de 2015
Primípara, puérpera de parto vaginal de 19 horas, asma.
Usuaria se encuentra en buen estado general, consiente, lucida,orientada en tiempo y espacio, piel rosada, tibia al tacto, en posición decúbito dorsal, normotensa, afebril, eucardica.
Diuresis (+), deposiciones (-), deambulación (+) lactancia (+)
Normocranea, cejas simétricas, conjuntivas rosadas, escleras blancas, fosas nasales permeables boca y lengua hidratadas, ausencia de una pieza dental en la parte’’’’’’’’’???
Cuello móvil sin adenopatías palpables....