Caso clinico sindrome nefrotico

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  • Publicado : 30 de octubre de 2011
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Resumen del caso

Se trata de pre-escolar masculino de 5 años de edad natural de Caracas procedente de Catia quien ingresa a la aérea de emergencia del Hospital de Niños Dr. J.M de los Ríos, en malas condiciones generales presentando evacuaciones liquidas, es trasladado al área de nefrología en situación estable, por presentar Síndrome Nefrotico ya que es un paciente conocido en el área, lamadre refiere que el niño tiene una lesión en brazo derecho por la administración de gluconato de calcio, que tiene mucho dolor en brazo derecho, se observa piel rojiza, edema biparpebral que no impide la apertura ocular, palidez cutánea, irritabilidad y llanto, Fr: 23xˈ,Fc:145xˈ, Tº: 36,5ºC, TA:70/52mm/Hg

Dx medico: Síndrome Nefrotico Corticoresistente /celulitis no infecciosa en brazoderecho.

Tratamiento médico:
Ceftriaxona c/12h 430mg E/V
Oxacilina c/6h 300mg E/V
Omeprazol OD 10MG E/V
Tensopin SOS THA ≥ 90mm/Hg 3 gotas SL

Anamnesis
Datos sociales básicos:
Nombre y Apellidos: Ronnel Torrealba_________________
Lugar de Nacimiento: Caracas __Procedencia: Catia _ _______
Edad: 5años_______________________________________
Sexo: Masculino___ ______________________________
DATOS RELACIONADOS CON EL INGRESO
Fecha de ingreso: 24-04-2011
Motivo de consulta: Diarrea__
Datos Subjetivos (Valoración) Funcional:
Antecedentes Personales:
Enfermedades durante la niñez: anemia, hipertensión
Edad en la cual se manifestaron esas enfermedades: a los 3 años
Enfermedadesdiagnosticas: Síndrome Nefrotico.
Cirugías: Ninguna________________________________________
Qué hizo cuando se le presentaron los síntomas: ____Acudió al médico._
Piensa que su terapia actual ha sido beneficiosa: __Si___
Ha seguido siempre los consejos médicos y de enfermería: __Si.__
Hábitos Familiares: Padres vivos

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Manejo y Percepción del Estado de Salud:
Siconoce su enfermedad _
Nutrición y Metabolismo:
Líquidos Ingeridos Agua, Sopa, Jugo, comidas solidas ______
Uso de sal: No ______
Método de cocinar de su preferencia: Variada. ______
Ingiere suplementos vitamínicos: ___Si___
Cuál es su peso: 16 Kg. ___
Ha perdido peso últimamente:__Si_______ Cuanto: ___2 Kg.______
Hay pérdida o ganancia de apetito: __No_______ Náuseas: No____
Dentadura: ____completa______

Patrón Eliminación:
Intestinal: ______si___________________
Problemas para evacuar: No
Frecuencia de evacuaciones: 3 veces al día Ayuda: si____
Problema para orinar: no_____
Frecuencia de micción 4 veces______

Patrón de Actividad y Ejercicio:Actividades diarias y normales: ___Caminar.___ Ejercicios: __no__ Tipo: __no
Cuál es su Hobbies: ____Televisión______
Cuanto tiempo le dedica: ______El tiempo necesario____
Descanso y Sueño:
Problemas para dormir: __ No____
Cuantas horas y cuales duerme: _____ Tarde Y Noche _____

Cognoscitivo y Perceptual:
Conoce el proceso de su enfermedad: si_ Conoce la terapéutica para su enfermedad:Si_ Tiene problemas en: Audición: No_ Visión: __No__
Usa lentes: ___No__ Ayudas auditivas: __No Otras déficit sensoriales: olfato, gusto y tacto: __No_

Rol de Interrelación:
Nº de personas en su casa:_ _ 4___ Interrelación con ellos: _se lleva bien Estado civil: __soltero.__ Soporte de familia: __ no__ Estado de salud de los otros miembros de la familia: _____ Regular___ Comose resuelven los problemas en su hogar: ___con la comunicación___ Sexualidad- Reproducción:
Nº de hijos: __2__ Planes para sus hijos: __ninguno___ Planifica su familia __No_
Valores y Creencias:
Religión: Santero Es la religión importante en su vida: ___Si ____

Examen físico
Sistema neurológico:
Consiente en persona, tiempo y espacio,...
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