Caso clinico

TABLA 1. Pasos a seguir en la redacción de un caso clínico.

- Título del caso
- Psicólogo
- Centro
- Resumen
- Identificación del paciente
- Análisis del motivo de la consulta
- Historia del problema
- Análisis y descripción de las conductas problema
- Establecimiento de las metas del tratamiento
- Estudio de los objetivos terapéuticos
- Selección del tratamiento más adecuado
-Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en
esta fase
- Aplicación del tratamiento
- Evaluación de la eficacia del tratamiento
- Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
- Observaciones
Resumen
De forma resumida se presenta el caso con los datos de la evaluación, selección
del tratamiento, tipo de tratamiento, número de sesiones, resultadosobtenidos, seguimiento,
etc. Este resumen debe tener entre 200-250 palabras. En el resumen es necesario
además hacer explícito que se trata de un estudio de caso según la clasificación
propuesta por Montero y León (2002).
528 BUELA-CASAL Y SIERRA. Normas para la redacción de casos clínicos
RIPCS/IJCHP, Vol. 2, Nº 3
Identificación del paciente
Debe indicarse la edad, sexo, estado civil,hijos, profesión, nivel de estudios, nivel
sociocultural/económico, procedencia geográfica, así como cualquier otro aspecto de
interés que ayude a entender las características de la persona. Se puede incluir además
un genograma de la familia en el que se indica con quien vive cada miembro, pues el
contexto interaccional o sociafectivo (familiar) en el que ocurre el problema puede ser
muyrelevante.
Análisis del motivo de la consulta
Aquí se describe el problema que plantea el paciente y lo que interpreta el psicólogo.
En ocasiones el paciente no sabe muy bien cual es el problema. En esta fase se
recoge información acerca de antecedentes relevantes del problema y sobre la
sintomatología descrita por el paciente a nivel cognitivo, fisiológico y motor (para más
información véaseBruch y Meyer, 1996). No obstante, no sólo hay que centrarse en el
problema, pues también es importante analizar la demanda del paciente y la resistencia
al cambio (Feixas, Sánchez, Laso y Gómez-Jarabo, 2002).
Historia del problema
Se debe detallar el origen del problema, cuando se inició y en que circunstancias,
como evolucionó y cuando y porqué comenzó a ser desadaptativo para el paciente.Para
una mejor comprensión de la situación también es importante la historia de la persona,
pues algunos acontecimientos vividos, tales como situaciones familiares (divorcio,
adopciones, emigración, enfermedades, problemas anteriores y su tratamiento, abusos,
etc.) pueden ayudar a comprender no sólo el problema sino a la persona. La historia del
problema debe centrase más en la «situaciónproblemática» que en el problema concreto.
Es importante una descripción amplia y global de toda la situación, ya que es poco
frecuente que el problema sea muy específico.
Análisis y descripción de las conductas problema
Se definen de forma operativa las conductas problema y las variables relacionadas:
otras conductas, variables biológicas, ambientales (físicas y sociales). Además,
debeespecificarse si se trata de eliminar o disminuir, implantar o incrementar una o
más conductas (Buela-Casal et al., 1997).
Establecimiento de las metas del tratamiento
Se trata de establecer metas clínicamente relevantes, que deben ser negociadas con
el paciente, teniendo en cuenta que se considera un comportamiento adaptativo y con
los propios planes, objetivos y proyectos vitales del paciente.Esto debe estar en función
del ambiente en el que interactúa el paciente, pues un comportamiento puede ser
más o menos adaptativo en función de cada sujeto y del ambiente en el que interactúa
(para más información véase Godoy, 1996). Además del nivel de adaptación, deben
tenerse en cuenta los beneficios directos e indirectos que de alguna manera mantienen
dichas conductas y la necesidad de...