caso clinico

Caso clínico estrés ansiedad y depresion

Miriam, edad 39 años. Contadora Pública Nacional. Empleada en un estudio contable.
Vive sola desde hace 15 años.
Derivada por Médico Clínico.
Motivo de consulta:
Desde hace tres meses,  Miriam presenta síntomas que le hacen suponer que padece una enfermedad cardíaca (ataque cardíaco). Refiere sentirse nerviosa, con presión arterial alta (150/100),arritmias cardíacas, dolor en el pecho, falta de aire, sofocos, mareos, temor a morir, parestesias en miembros superiores e inferiores, sudoración, despersonalización. Piensa que en cualquier momento puede padecer un "nuevo ataque", lo que le resulta  preocupante.
Por lo expuesto, es que Miriam desde el primer ataque, no vive en su departamento, se mudó, con su perro al departamento de una parejaamiga, que vive en su mismo edificio, dos pisos más arriba; Ella refiere no poder bajar a su departamento, cuando lo hace trata de estar lo mínimo indispensable en él.
Desde su primer ataque, en el que ha debido llamar a una ambulancia, ha visto a varios Cardiólogos y Médicos Clínicos, los que en general, le han indicado que su problema era emocional y no físico. El último de los clínicos que laatendiera, le indicó tomar Clonazepam, "cuando ella se sintiera nerviosa..." y control de la HTA. tres veces al día, hecho que "ritualísticamente" Miriam viene realizando desde hace más de dos semanas, siendo sus registros en general de 140/100 o 140/90.
Por la misma razón, "temor a padecer un ataque"  Miriam no realiza ninguna actividad social, habiéndose recluido en el departamento de susamigos, saliendo sólo para ir a trabajar; en el período previo a la consulta, ella relata sufrir de crisis en todos los días e incluso varias veces al día.
Al momento de la consulta, se encuentra realizando un chequeo médico completo, según ella "para que me digan que es lo que tengo".
Historia previa a los ataques:
Hace ocho meses, falleció su hermano varón, con el que relata estar unida muyíntima y profundamente. Esta situación, la afecta, sintiéndose responsable por la muerte del hermano. Ella refiere que el mismo, vivía en un Country y que al momento de su fallecimiento estaba solo, que él mismo, llamó a un amigo y luego a una ambulancia, pero que al llegar ésta al lugar, él ya había fallecido. Miriam, se siente responsable de que su hermano no la llamara, de que tal vez si es que él lallamó, ella no estuviera en su domicilio. La paciente dice "...debe haber sufrido mucho y estaba solo, yo tendría que haber estado con él..."
Hace tres meses, fallece una tía venida de Israel, a la que Miriam había alojado en su casa, la razón del deceso, fue un ataque cardíaco, en el que ella estaba presente. Desde ese momento, comenzó a presentar los síntomas explicitados más arriba.
Miriamdice ver a su hermano, en los colectivos, en la calle, e incluso en el ascensor de su casa, aunque reconoce que no es él, que le parece, que es gente que ella ve muy parecida y que se lo recuerda permanentemente. Desde el fallecimiento de éste, Miriam no ha podido ir al cementerio.
Objetivos terapéuticos:
1.- Reducción de la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico.
2.- Reducción de lasconductas evitativas.
3.- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento de situaciones estresantes.
4.- Prevención de los ataques de pánico.
5.- Identificación y modificación de las distorsiones cognitivas y de los supuestos amenazantes catastrofístas.
Proceso de intervención clínica:
1.- Evaluación: se busca detectar las respuestas de pánico, considerándolas desde los aspectos cognitivo;afectivo; fisiológico y conductual. Se trata de identificar los estímulos internos y externos, así como los pensamientos automáticos asociados (por ejemplo, temor a morir de un ataque cardíaco).
Se detectan pensamientos automáticos catastrofistas de:
a) Vulnerabilidad: se considera débil.
b) Escalación: cuando comienza mi ataque , va en incremento.
c) Falta de control:  no puedo evitar que me...