caso clinico

CASO CLINICO HISTERECTOMIA VAGINAL






PRESENTADO POR:
SONIA ANDREA CASTRO MONTILLA













INSTITUTO INEC PASTO
MAYO 3 DE, 2013
CASO CLINICO HISTERECTOMIA VAGINAL



DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:

NOMBRES: Devora
APELLIDOS: Beltrán
FECHA DE INGRESO: 6 de octubre 2013
Nº DE HISTORIA: 2. 273. 369
Nº DE CAMA: 10
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 5 deenero de 1925
Nº IDENTIFICACION: 2. 273. 369
EDAD: 45 años.
ESTADO CIVIL: casada
SEXO: feminino.
PROCEDENCIA: la cruz Nariño.
OCUPACION: ama de casa
RELIGION: católica
SEGURIDAD SOCIAL: Emssanar
ESTUDIOS: No refiere.

MOTIVO DE CONSULTA:
Remitida de la cruz Nariño con Dx de evento coronario agudo, HTA crónica, hipoglucemia, diabetes mellitas tipo II. Presenta perdida del conocimiento consudoración profusa por lo que es llevada al hospital de la cruz. Pte manifiesta dolor en la región epigástrica, cefalea frontal tipo opresiva, dolor precordial que se irradia al antebrazo izquierdo, dificultad respiratoria y fatiga.


ENFERMEDAD ACTUAL:
Pte de 84 años de edad con Dx de evento coronario agudo, HTA crónica, hipoglucemia, diabetes mellitas tipo II.
MEDIOS DE DIAGNOSTICOGLUCOMETRIA
RESULTADO
FECHA

42
6/oct/08
GLUCOMETRIA
42
7/oct/08

47
7/oct/08

54
7/oct/08

83
7/oct/08

159
7/oct/08
GLUCOMETRIA
155
8/oct/08

112
8/oct/08

ELECTROLITOS

ELEMENTO
RESULTADO
UND. DE MEDIDA
VALOR DE REFERENCIA
SODIO
129.0
Mmol/l
1370 - 145.0
POTASIO
5.70
Mmol/l
3.60 - 5.00
CLORO
96.0
Mmol/l
98.0 – 107.0




CUADRO HEMATICO
EXAMENRESULTADO
UNIDADES
VALOR DE REFERENCIA
GLÓBULOS BLANCOS
13,3
10 *3/UL
4,0-11,0
GLÓBULOS ROJOS
4.10
10 *6/UL
4,10-5,10
HEMOGLOBINA
12,2
Gr/dl
12,3-15.3
HEMATOCRITO
35,9
%
36,0- 45,0
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA
29.8
Pg.
27,5- 33.2
CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA
34.0
mg/dl
33.4- 35.5
PLAQUETAS
398
10 *3/ul
150- 450
VOLUMEN PLAQUETARÍO MEDIO
10,5
ufl8,0-11.0
NEUTROFILOS
10,46
10*3/ul
1.30-6.60
LINFOCITOS
1,72
10*3/ul
0,90- 1,30
MONOCITOS
0,98
10*3/ul
0,00-0,60
EUSINOFILOS
0,07
10*3/ul
0,20-0,33
BASOFILOS
0,08
10*3/ul
0,00-0,16
NEUTROFILOS
89,1
%
46,0-69,0
LINFOCITOS
5,8
%
22,0-50,0
MONOCITOS
3,8
%
1.4-9.0
EUSINOFILOS
0,2
%
1,0-10,0
BASOFILOS
0,1
%
0,0-1,2

ELEMENTO
RESULTADO
UND. DE MEDIDA
VALORDE REFERENCIA
GLICEMIA
42
Mg/dl
60/110
Nitrógeno ureico en suero
22
Mg/dl
7-18
Creatinina en suero
1.3
Mg/dl
0.7-12
Creatincinasa ck
956
U/l
30-155
Creatincinasa
Fracción B
45
u/l
0-16
Troponina
Menor de 0.01
ug/ l


ELECTROCARDIOGRAMA 7/ oct/08
RESULTADO:
Ritmo sinusal
Bajo voltaje periférico
1 anormal posible lesión del miocardio inferior.

F.C. 55 x’RESULTADO:
Ritmo sinusal
Extra sístole (5) ventrículo
Bajo voltaje periférico

F.C. 79 x’
PERFIL DEL PACIENTE
ESTILO DE VIDA: la casa es pequeña, las paredes son de tapia, el techo es de teja, los pisos son de cemento, tiene tres habitaciones, una cocina, un patio pequeño un baño con ducha. Cuanta con servicios de electricidad, agua potable. Distribuye la basura en un terreno que seencuentra un poco alejado de la vivienda. La casa se encuentra un poco alejada del hospital.
DESCRIPCIÓN DE UN DIA TÍPICO: se levanta a alas 7:00 am prepara el desayuno que consiste en café con pan o arepa, organiza la cocina, hace el almuerzo: sopas variadas. En las tardes descansa en el corredor, a las 6:00 pm prepara la cena. Se acuesta alas 8:00 de la noche.

ANTECEDENTES:
a) PERSONALES:Patológicos: ulcera gástrica, diabetes, HTA.
Quirúrgicos: colecistectomía.
Traumáticos: fue atropellada por una moto y 2 caídas sobre su misma altura.
Alérgicos: No refiere.
Farmacológicos: no refiere
Transfusiones sanguíneas: si, hace 8 años
Nutrición: Obtiene las tres comidas diarias, de forma variable.
Hábitos: No fuma ni consume alcohol ni sustancias psicoactivas.

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