Caso Clinico

RESUMEN DE INGRESO.

Se trata de paciente masculino de 61 años de edad, quien acude al área de emergencia HCC en horas de la mañana del día 10/03/04 acompañado de su esposa por presentar dolor abdominal, diarrea y vomito.

Durante la evaluación.
Tensión arterial: 170/95mmhg
FC: 79 por min
FR:19 por min
Temp.: 37ºC

Médico tratante: Dr. Morgenstern.
Estudios realizados:
PerfilUCL3.
Gases arteriales.
Ecosonograma abdominal.
Rx de tórax.
Dx médico:
Pancreatitis.
Deshidratación moderada.
HTA.
Indicaciones médicas:
Procalamine 2000cc en 24 hs (84 ccxh)
Hidratación 1000cc Sol 0,45% a 42 ccxh y añadir 5cc de gluconato de calcio (10%) a c/Fco.
Losec 1amp EV diluido c/12h
Mefoxitin 2gr EV c/6h
Nubain ½ amp SC y ½ amp IM SOS dolor.
Control de SV QID.
Control delíquidos ingeridos y eliminados.
Captopril 25mg VSL SOS TA igual a 170 ó mayor 110mmhg
Captopril 25mg VSL 6am, 2pm,10pm

VALORACIÓN

Se trata de paciente masculino de 61 años de edad, natural de Argentina y procedente del estado Vargas.
Paciente que ingresa al área de emergencia del Hospital de Clínicas Caracas el día 10 de marzo del presente año, en horas de la mañana por presentar dolorabdominal, diarrea y vómitos.
Posterior a valoración y evaluación minuciosa por parte del residente Dr. Salazar y médico tratante Dr. Morgenstern, se realizan los siguientes estudios:
Perfil UCI 3.
Gases arteriales.
Ecosonograma abdominal.
Rx de tórax.
Al paciente se le diagnostica.
Pancreatitis.
Deshidratación moderada.
HTA.
El paciente es trasladado al piso 7 norte habitación 712donde permanece hospitalizado. A la entrevista realizada el día 12/03/04 la esposa declaró que el señor tenia una rutina en el consumo de alcohol desde su juventud, hasta llegar a la embriaguez, como también refiere que este es Hipertenso conocido y sigue un tratamiento desde hace 6 años con 1 tableta de Enalapril de 20 Mgs cada 12 horas (su rutina de administración es a las 7am y 7pm)
Al observaral paciente este se noto ansioso y manifiesta verbalmente preocupación por su estado de salud, cansancio y debilidad por no conciliar el sueño por el dolor abdominal y cumplimiento de tratamiento, inquietud por no consumir alimento ya que tiene indicada una dieta absoluta
Durante atenciones de enfermería en el turno de la mañana del 12/03/04 presenta los siguientes signos vitales: TA: 184/114mmhgFC: 83x· FR: 20x· Temp.: 36ºC, permaneciendo hipertenso y de inmediato se le notifica al médico residente de guardia. Dr. Angulo la cual indica administrar 25 mgs de Captopril VSL. La Tensión Arterial baja momentáneamente.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
Padre y madre muertos por cardiopatía.
2 hijos APS.
1 hermano con HTA.
ANTECENTECEDENTES PERSONALES.
Úlcera duodenal.
HTA controlada.
ASPECTOSGENERALES.
Peso: 82 Kgrs.
Talla: 1.80 Cm.
Circunferencia abdominal: 105 Cm
Circunferencia toráxica: 109Cm
Constantes vitales (12/03/04)
TA: 184/114mmhg
FC: 83x·
FR: 20x·
Temperatura: 36ºC
EXAMEN FÍSICO POR SISTEMA.
SISTEMA NEUROLÓGICO
Nivel de conciencia: paciente conciente, orientado en persona, tiempo y espacio, con memoria conservada, lenguaje coherente y adecuado.
Cráneo:Normocefalo,a la palpación no es palpable ningún tipo de protuberancias, ni reblandecimientos, sin puntos dolorosos, con una circunferencia cefálica 60cm.
Ojos: discretos, móviles de color azul y pupilas isocoricas normoreactivas a la luz.
SISTEMA RESPIRATORIO
Patrones respiratorios: respiraciones rítmicas, sin ruidos anormales a la palpación. Frecuencia respiratoria 20x·.
Nariz: fosas nasalespermeables sin evidencia de sangre u otro tipo de secreción anormal.
Tórax: simétrico, normoexpansible, sin dolor a la palpación, a la percusión no se evidencia gas, sonoridad (resonancia), matidez, submatidez, timpanismo, con una circunferencia torácica de 109x·
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Patrones cardiacos: presenta una FC de 83x· con una calidad de pulso normal. Tiene un valor de tensión...