Caso Clinico

I. Datos de Identificación Demográficos
Nombre: ________________________________ Sexo______ Edad_______
Último grado alcanzado en la escuela: ___________________________


II.Sección Cognoscitiva: Esta sección va dirigida a evaluar la memoria. Anota si la contestación es correcta con (+) y si es incorrecta con (-).


1. ¿Cuál es su nombre completo? _____2. ¿Cuál es la fecha de hoy? _____
3. ¿Qué día de la semana es hoy? _____
4. ¿Cuál es el nombre de este lugar? _____
5. ¿Quién es actual gobernador de PuertoRico? _____
6. ¿Quién fue el gobernador anterior al actual? _____


III. Sección de Apoyo Social: Estas preguntas son en relación a su familia y amigos.
7. Estado Civil: Casado___Nunca Casado___ Divorciado___ Viudo___ Separado___
8. ¿Con quién vive? Solo___ Con Familiares___ Cónyuge___ Con amigos___
9. ¿Lo visita su familia? Sí___ No___
10.¿Con cuánta frecuencia lo visitan sus familiares?
Diariamente___ Semanalmente___ Mensualmente___ Anualmente___ Nunca___
11. ¿Recibe visitas de amigos en su hogar? Sí___ No___12. ¿Cómo usted se encuentra en relación a la frecuencia en que ve a sus familiares y amigos? Satisfecho___ No Satisfecho___
13. ¿Se siente usted satisfecho al estarparticipando de las actividades del lugar donde vive? Sí___ No____
14. ¿Existe alguien que pudiera cuidar de usted si enfermara y no pudiera realizar las cosas por si mismo? Si___ No___15. Actualmente, ¿Existe alguien que le este ayudando? Sí____ No___
16. En caso de emergencia, ¿A quién se le debe notificar?:_____________________


IV. SecciónFinanciera: Las siguientes preguntas son en relación a sus finanzas y cualquier problema que usted pudiera tener.
17. ¿Usted necesita asistencia económica para su vivienda? Sí___ No___...