Caso Clinico
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
* Nombre: Joel Huaccho Trujillo
* Edad: 19 años
* Fecha de Nacimiento: 19/03/93
* Historia clínica: 16826
* Procedencia: Hualmay
* Estado civil: Soltero
* Grado de Instrucción: Estudiante
* Fecha de Ingreso: 17/5/12
2. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente manifiesta que hace 1hora mientras se encontraba en elnegocio de su amigo sufre agresión con arma de fuego a una distancia de aproximadamente 4mts, originándose herida en región Toraco abdominal izquierda, es traído a emergencia consiente.
1ERA OPERACIÓN: 17/5/12 LAPARATOMIA EXPLORATORIA + RAFIA GASTRICA + RAFIA DE COLON + RAFIA DE DIAFRAGMA + LIGADURA DE VASOS POLARES INFERIORES
Paciente adulto joven ingresa al servicio de cirugía de SOPde una Laparotomía exploratoria + Rafia Gástrica + Rafia de Colon + Rafia de Diafragma + Ligadura de vasos polares inferiores en camilla acompañado de personal, despierto, en alerta, ventilando espontáneamente, con grado de dependencia II.
Refiere ¨me duele todo¨
Al examen físico se observa facies con leve palidez, mucosas orales semihidratadas, abdomen blando depresible doloroso a lapalpación, con acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo pasando Cl Na9%, con dren pen rose con secreción serohematica, con sonda Foley.
Se instala en su unidad
Su CFV: P/A= 120/70mmHg FC= 120x´ FR= 22x´ T= 36.8°C
Queda en su unidad despierto en observación
2DA PERACION: TORACOTOMIA IZQUIERDA + DECORTICACION
Paciente adulto joven se encuentra en su unidad despierto, en alerta,postoperadomediato, AREG, ventilando espontáneamente, en grado de dependencia II.
Refiere ¨me siento bien¨
Al examen físico se observa mucosa oral húmeda, con catéter venoso central ClNa 9%, Dextrosa 5% 500 por pasar, con dren torácico izquierdo anterior y posterior manchando serohematico, abdomen blando depresible con dren laminar conectado a bolsa de colostomía, poca cantidad de liquidoamarillento y lleno d aire, no edema en miembro inferiores.
Se brinda confort
Afebril
P/A = 110/60mmHg
Es evaluado por el medico de turo quien deja indicaciones en historia clínica.
En NxB, VT = 2500cc Inicia con 500cc
Recibe tratamiento indicado
T = 38°C
Drenajes permeables
Queda en su unidad despierto en observación.
3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Niega
4. ENFERMEDADACTUAL:
Trauma Toraco abdominal abierto por PAF.
5. EXÁMENES AUXILIARES:
* HEMATOLOGIA – BANCO
* PERFIL PREOPERATORIO EMERGENCIA
* Hemograma
* Hematocrito
* Grupo sanguíneo y Rh
* Tiempo de coagulación
* Tiempo de sangría
* PERFIL PREOPERATORIO BASICO
* Hemograma
* Hematocrito
* Grupo sanguíneo y Rh
* Tiempo de coagulación
* Tiempo desangría
* Serológicas V.D.R.L. - R.P.R
* Orina completa
* Hemoglobina
* Hematocrito
* BIOQUIMICA
* PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS
* Albumina
* Globulina
* Proteínas Totales
* MICROBIOLOGIA
* GRAM
* CULTIVO LIQUIDOS (LCR, PLEU, ASC, PERI)
* I/C CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
* Riesgo quirúrgico: II – III
* Riesgo de morbilidadperioperatoria: Intermedio
Sugerencia:
* Adecuada oxigenación
* Mantener Hemoglobina >10
* Profilaxis para tromboembolismo
* EKG
Ritmo: S FC: 115/min EJE: +60
PR: 0,14 QRS: 0,08
QT: 0,42 (c)
* ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
* Interpretación:
* Cavidades cardiacas de dimensiones normales
* Función sistólica conservada con FE: 70%
* Llenado diastólico conpatrón normal
* Válvula de morfología normal, con función normal
* Septos íntegros. No shunt
CONCLUSION: Ecocardiograma dentro de los límites normales
NOTA: Incidentalmente efusión pleural
* EVALUACIÓN ANESTÉSICA PREOPERATORIA
6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
* Dextrosa 5% 1000cc + H (1) + K (1) 35gtsx´
* Ceftriaxona 2gr EV c/24hrs
* Metronidazol 500 EV...
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