CASO CLINICO

ESTUDIO DE UN CASO CLÍNICO. Charca Padilla, José Carlos.
Tesis UNMSM

CASO CLINICO
A.

Elaboración de la Historia Psicológica
I

HISTORIA

1.1

PSICOLÓGICA

INFORMACION GENERAL:

Nombre

:

“Juan.”

Sexo

:

Varón.

Edad

:

29 años.

Fecha de Nacimiento

:

16 de junio de 1971.

Lugar de Nacimiento

:

Lima.

Tiempo de Residencia en Lima

:

29años.

Grado de Instrucción

:

Técnico Superior
incompleta.

Hermanos

:

Javier 30 (1ro.)
Eduardo 25 (3ro.)

Orden entre los Hermanos

:

el segundo.

Ocupación Actual

:

Transportista. (taxista)

Estado Civil

:

Casado.

Status Socioeconómico

:

Bajo.

Primera Entrevista

:

20 de Octubre de 1999.

Lugar de las Entrevistas

:

ConsultorioParticular.

N de Sesiones Semanales

:

dos veces por semana
una vez por semana.

Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.

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Tesis UNMSM

1.2 OBSERVACIONES GENERALES:

Juan tiene 29 años de edad, es de contextura gruesa y de estatura alta; en sus rasgosfaciales resalta su tez blanca, cara redonda labios delgados, ojos rasgados, cejas
semipobladas nariz chica y orejas pequeñas; su rostro en ocasiones luce sin afeitar,
sus cabellos habitualmente están peinados, aunque en algunas sesiones se observan
desordenados. Por lo general las uñas de sus manos presentan descuido en su
limpieza.
Juan acude a las sesión inicial en compañía de su madre, quien esla que solicita la
consulta, en las demás sesiones Juan se presenta solo. En su vestir por lo general usa
un polo de manga corta, pantalón de tela y su calzado presenta signos de descuido; en
los días nublados y con temperatura baja, se presenta vistiendo un buzo afranelado y
zapatillas.
Al momento de ingresar al consultorio se desplazaba rápidamente, su discurso era
fluido y con signos dequeja y malestar, sobre todo cuando en las primeras sesiones
refería los motivos que deseaba solucionar, en el cual daba la impresión que era sólo
a eso que venía, a demandar una respuesta que “lo cure” o de lo contrario se tornaba
más confundido e irritable.
En las primeras sesiones le era difícil sostener la mirada del entrevistador, y
aprovechaba que se sentaba en una silla giratoria paradesplazar su mirada y su
postura hacia otro punto del consultorio, esto sobretodo lo notamos cuando trataba
temas referidos a su dificultad.
Su discurso se veía interferido muchas veces por el llanto y por lo mismo le era difícil
conectarse con su mundo interno y comprender algunas cosas que

le eran

inmanejables. Aun así, mostraba disposición para contarnos lo que le pasaba y que
porsobre todo deseaba se le escuchara y no hacerle preguntas e interrogantes que
formaran parte del abordaje que se le realiza a todo paciente. Es por ello que creímos
conveniente aplazar la evaluación psicométrica. En el transcurso de las sesiones se
fue completando la historia psicológica y posteriormente se pudo aplicar las pruebas
respectivas.

Elaboración y diseño en formato Pdf, por laOficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.

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Tesis UNMSM

Frente al encuadre Juan se mostraba mayormente colaborador, ya que asistía con
mucha regularidad, cuando no podía acudir, anticipaba su falta y se disculpaba, en
otras oportunidades llamaba después de la hora de su sesión o pasados entre dos a
cinco días, paraver “si podíamos atenderlo.” De la misma manera, sus llegadas
fluctuaban entre los cinco y veinticinco minutos de retraso, Aun así, había una parte
de él que deseaba colaborar con el trabajo establecido y que se observaba cuando
refería que venía “para que se le levante la moral” hecho que nos hacía pensar en la
importancia que le significaba nuestra presencia.

1.3 MOTIVO DE CONSULTA:...