Caso Clinico

ESQUEMA
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
* NOMBRES Y APELLIDOS.
* Nº DE HISTORIA.
* LUGAR Y FECHA DE NAC.
* EDAD Y SEXO.
* NACIONALIDAD.
* EDO. CIVIL.
* GRADO DE INSTRUCCIÓN.
* OCUPACIÓN.

2. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO
* FECHA DE INGRESO.
* MOTIVO DE ADMISIÓN.
* DIAGNÓSTICO INICIAL.
*DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.
* VALORACIÓN INICIAL

3. ANTECEDENTES DE SALUD.
* PERSONALES
* FAMILIARES
4. EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
* RESUMEN CRONOLÓGICO DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA
* MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Y EXAMENES DE LABORATORIO
* MEDIDAS TERAPÉUTICAS
* MEDICAMENTOS

5. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
6. FISIOPATOLOGÍA DEL PROCESO MORBIDO7. PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
8. DISEÑO DE PROGRAMA EDUCATIVO

CASO CLÍNICO: INFECCIÓN URINARIO EN EL EMBARAZO
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
* NOMBRES Y APELLIDOS: JC
* Nº DE HISTORIA: 370196
* LUGAR Y FECHA DE NAC: Caracas 16-06-1994
* EDAD Y SEXO: 18ª Femenino
* NACIONALIDAD: Venezolana
* EDO. CIVIL: Soltera
* GRADO DEINSTRUCCIÓN: Bachiller
* OCUPACIÓN: Oficios del Hogar
* RELIGIÓN: Católica.
* DIRECCIÓN: Municipio San Francisco Vía El Soler B/Democracia

2. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO
* FECHA DE INGRESO: 09-07-12
* MOTIVO DE ADMISIÓN: Disuria, fiebre y Malestar General.
* DIAGNÓSTICO INICIAL: Infección Urinaria del Segundo Trimestre de Embarazo.
*DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Infección Urinaria del Segundo Trimestre de Embarazo.

* VALORACIÓN INICIAL:

09 Julio 2012Paciente de 18 años, con 17 semanas de gestación, en condiciones clínicas de Vigilancia.Hemodinámicamente: Febril (38.9ºC), T.A: 110 – 70 mmHg, FR: 20 x´, FC: 80 x´.Neurológicamente: Estable, consciente y orientada, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz. Cardiorespiratorio:RsCsRs S/S y MVA en AsCsPs S/A.Abdominal: Abdomen globuloso de acuerdo con las semanas de gestación, no doloroso a la palpación. Hábitos evacuatorios 3 veces al día. Genitourinario: Desde hace 3 días refiere diuresis espontanea, con ardor y dolor, flujo vaginal abundante de color blanquecino, desde hace aproximadamente 2 semanas. Musculo esquelético: SLA.Se cateteriza vía periférica en miembrosuperior derecho, se toman muestras para laboratorio y para urocultivo. Pendiente: Resultados de Laboratorio e I/C Nefrología. |

3. ANTECEDENTES DE SALUD.
* PERSONALES:
* Menarquía: 12ª
* Dismenorreica
* Primera relación sexual: 16ª
* FAMILIARES:
* Madre: HTA
* Padre: DMII
* 2 Hermanas: Aparentemente sanas.

4.EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
RESUMEN CRONOLÓGICO DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA
10 Julio 2012 | Recibo usuaria, en condiciones clínicas de estricta vigilancia.Hemodinámicamente: Febril (38.9ºC), con sudoración profusa, escalofríos, ligera palidez cutánea y mucosa T.A: 110 – 65 mmHg, FR: 22x´, FC: 80x´. Neurológicamente: Despierta, consciente y orientada en las tres esferas PsicológicasCardiorespiratorio: RsCsRs S/S y MVA en AsCsPs S/A.Abdominal: Abdomen globuloso de acuerdo con las semanas de gestación, no doloroso a la palpación. Evacuaciones líquidas en número de 6. Genitourinario: refiere continuar la disuria y el dolor, flujo vaginal en cantidad moderada, incoloro. Musculo esquelético: Vía periférica permeable en miembro superior derecho. |
11 Julio 2012 | Recibo usuaria, en condicionesclínicas estables.Hemodinámicamente: afebril, eupneica e hidratada, con ligera palidez cutánea y mucosa T.A: 120 – 82 mmHg, FR: 16 x´, FC: 69 x´. Neurológicamente: Ansiosa, irritable, poco colaboradora, consciente y orientada, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz. Cardiorespiratorio: RsCsRs S/S y MVA en AsCsPs S/A.Abdominal: Abdomen globuloso de acuerdo con las semanas de gestación, no...