Caso Clinico

CASO CLÍNICO
GÉNERO:Femenino
EDAD:85 años
ETNIA: Mestiza
ESTADO CIVIL: Viuda
INSTRUCCIÓN: Primaria Incompleta
OCUPACIÓN: Comerciante ambulante
RELIGIÓN: Católica
LUGAR DE NACIMIENTO: Loja provincia de Loja
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: Loja provincia de Loja
RESIDENCIAS OCASIONALES: Ninguna
GRUPO SANGUÍNEO: no refiere
LATERALIDAD: Diestra
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
HTAdiagnosticada hace 3 años, tratamiento con Losartan 50mg/ día
Derrame facial hace 1 año
ANTECEDENTES GINECOOBTETRICOS:
MENARQUÍA: 12 años
n° DE GESTACIONES: 6
PARTOS: 6
ABORTOS: 0
MENOPAUSIA: 50 años
FUM: no refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Hija fallecida con Diabetes Mellitus tipo 2
HÁBITOS PERSONALES
FISIOLÓGICOS:
Micción: 7 veces al día, color amarillento (nicturia)(polidipsia)
Deposición: 1 veces al día, de consistencia liquida y coloración amarillenta.
Alimentación: Tres comidas al día, basada en hidratos de carbono (arroz, fideo, papa) verduras en poca cantidad y no consume frutas
Agua: Consumo mínimo de 8 vasos de agua al día
Ejercicio: no
Sueño: 4 horas
PATOLÓGICOS
Alcohol: 1 vez/semana
Tabaco: no
Drogas: no
Automedicación: no
MOTIVO DECONSULTA
Cefalea
Dolor Lumbar
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con antecedentes de HTA con tratamiento discontinuo con Losartán de 50 mg/día. Refiere que hace aproximadamente 6 días sin causa aparente presenta cefalea durante todo el día de localización occipital que se irradia a región parietal de tipo pulsátil, de intensidad (9/10) lo cual se intensifica a la exposición del sol, además presentadolor lumbar que se irradia a extremidades inferiores de tipo urente, de intensidad moderada (5/10) que cesa con el reposo, la paciente no se automedica razón por la cual acude a la consulta; actualmente paciente tranquila presenta polidipsia y entumecimiento de los miembros inferiores.
EXÁMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA
P/A:140/80 mm Hg
F.C: 93 latidos por minuto
Pulso: 92 latidospor minuto
F.R: 28 por minuto
T°: 36,7 °C
DATOS DE MENSURACIÓN:
Peso: 40 kg
Talla: 1. 50 metros
IMC: 17.7 kg/m2

Estado de conciencia: Obnubilada, (desorientada en tiempo, espacio y persona).
Edad aparente: concuerda con la real
Biotipo constitucional: Asténica
Actitud: Decúbito dorsal activo
Facies:
Somatoexpresiva: Álgica
Psicoexpresiva: Angustiosa
Piel y faneras: colorde piel concuerda con el resto del cuerpo, seca, turgencia y sensibilidad disminuida.
Uñas: hiperqueratosis de pulgares de manos y pies.
Llenado capilar: < de 2 segundos
Marcha: No se valoró

EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL
CABEZA
Normocefálico, cabello lisótrico entrecanado, de distribución e implantación de acuerdo al sexo. No se palpa prominencias ni depresiones.
Cara: cara simétrica,ovalada, presencia de líneas de expresión, cejas de implantación normal, de coloración negra, pobladas.
Ojos: parpados simétricos y con reflejo palpebral presente.
Pupila isocórica y fotorreactiva, movimiento ocular conservado, conjuntiva rosada y esclera blanquecina en ojo derecho, presencia de pterigio en ojo izquierdo con pérdida de la visión.
Nariz: Pirámide nasal de implantación normalBoca: Labios simétricos secos, mucosas orales húmedas, lengua húmeda. Piezas dentales incompletas con presencia de prótesis dentaria en maxilar superior.
Pabellón Auricular: Simétricos, de implantación normal, conductos auditivos externos hipoacusia
Región mentoniana: reflejo mentoniano presente.
CUELLO
- Simétrico, color de piel concuerda con resto del cuerpo.
- No hay presencia deadenopatías, ni puntos dolorosos.
- Movimientos de flexión extensión y rotación activos
- Tiroides 0A (normal)
- Pulso carotideo bilateral presente
- ingurgitación yugular bilateral
TÓRAX ANTERIOR
Inspección: simétrico, color de piel concuerda con resto del cuerpo sin lesiones, ni cicatrices de interés patológico. Glándulas mamarias simétricas péndulas y flácidas.
Palpación: temperatura,...