CASO CLINICO

Caso Clínico Mayo 2011

Sesión General de Patología del mes de Mayo
Caso Clínico Cerrado

Paciente: MKT
Género: Femenino
Edad: 52 años
Origen y Residencia Actual: Distrito Federal

Antecedentes heredofamiliares

Madre con hipertensión arterial sistémica. Padre finado por cardiopatía no especificada. Abuela materna finada por cáncer de mama (desconoce edad al diagnóstico y edad defallecimiento), abuela paterna finada por causa desconocida, Abuelos finados, desconoce la causa. Hermano con diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial sistémica.

Antecedentes personales no patologícos

Estado Civil: Casada. Escolaridad: Preparatoria. Ocupación: Ama de casa. Habita en casa propia con todos los servicios de urbanización. Realiza caminata 3 veces por semana durante 30 minutos.Alimentación: Balanceada, incluyendo todos los grupos alimenticios, ingesta diaria de agua de 1.5 litros. Duerme 5 horas diarias, presenta sueño intermitente y no reparador. No tiene mascotas. Consumo de tabaco positivo 20 cigarrillos diarios durante 30 años (IT 30), suspendido hace 6 años, consumo de alcohol y drogas ilícitas negado. Grupo sanguíneo ORh+, religión católica, Viajes recientes:Acapulco 11 meses antes del ingreso. Combe negativo.

Antecedentes ginecoobstétricos

Menarca a los 9 años. Ritmo regular 28x8 y desde hace 10 años inició con periodos de amenorrea de hasta 6 meses y sangrado uterino anormal de tipo hipermenorrea de duración variable (Ver PA). Fecha de última menstruación 7 días antes del ingreso. Inicio de vida sexual activa a los 19 años. Gesta: 6, Partos: 2,Abortos:1, Cesárea: 3 Lactancia de 6 meses en promedio a cada uno de sus hijos vivos. Última citología vaginal hace 9 meses, reportada como sin datos patológicos. Mastografía hace 2 años, solo recuerda fue negativo para malignidad. Otros: Miomatosis uterina diagnosticada 6 meses antes del ingreso por tomografía realizada por estudio de dolor abdominal, en ese entonces diagnostico de intestinoirritable como causa del dolor, no presentaba sangrado transvaginal.

Antecedentes personales patológicos

Alérgicos negados. Quirúrgicos: Resección de quistes en ambos ovarios a los 20 años; apendicectomía a los 25 años; legrado uterino instrumentado hemostático (LUI) por sangrado uterino anormal a los 29 años. Traumáticos: Esguince de tobillo derecho hace 3 años tratado con inmovilización.Fractura de huesos propios de la nariz con rinoseptumplastía a los 12 años. Médicos: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 1 año en tratamiento con metformina 850mg cada 12 horas. Síndrome de Intestino Irritable tratada con modificaciones en la dieta.

Padecimiento actual

Inició su padecimiento actual hace 10 años, tiempo en el que ha presentado ciclos menstruales irregulares, con amenorreade hasta 6 meses y sangrados uterinos anormales en varias ocasiones, de tipo hipermenorrea, acompañados de dolor abdominal en hipogastrio, tipo cólico, sin irradiaciones, exacerbantes o atenuantes, de intensidad máxima 6/10, con cese del dolor y de las hemorragias de forma espontánea tras 8 días de sangrado. Dichos sangrados fueron atribuidos a miomatosis uterina diagnosticada por estudio de dolorabdominal. En esta ocasión acude tras haber presentado amenorrea de 10 meses y nuevo sangrado de inicio 7 días previo al ingreso, de tipo hipermenorrea, acompañado de coágulos y dolor abdominal, niega haber tomado medicamentos hormonales para detener el mismo, acude con médico tratante quien al valorarla detecta sangrado significativo y la ingresa para estudio.

Niega pérdida de peso, fiebre,síntomas respiratorios, dolor torácico, cambios en las características o frecuencia de la evacuación, síntomas irritativos urinarios. Niega bochornos, piel seca, trastornos de la conducta o alguna otra sintomatología.

Exploración física

Peso 103kgs. Talla 1.54mts. IMC 43 Kg./mt2, FC 80 lpm, TA 110/80 mmHg, FR 14 rpm, Tº36 C.

Cabeza: Normocéfala, con isocoria y normoreflexia pupilar....