caso clinico

CASO CLÍNICO. Tumores mediastinalesEl caso corresponde a un paciente de sexo masculino de 39 años de edad quien acude al Instituto por presentar cuadro articular que inició seis meses antes y que se caracteriza por poliartritis simátrica, aditiva e incapacitante con rigidez matinal de dos horas de duración. El paciente había perdido alrededor de 20 kg de peso, refería episodios de sudoraciónnocturna y tos seca concomitante. Refirió haber recibido tratamiento para sus artralgias con antiinflamatorios no esteroideos y productos naturistas, sin alguna mejoría.
El paciente negó antecedentes familiares de importancia. Se dedica a la talabartería, ingería alcohol de manera importante hasta 12 meses antes y tiene un índice tabáquico de 23.
Fue admitido en la clínica de artritis donde seencontró con peso de 53 kg, palidez cutáneo–mucosa acentuada y presencia de artritis en articulaciones temporomandibular, hombros, carpo, metacarpofalángicas, interfalángicas, coxofemorales, rodillas, tarso y metatarsofalángicas. Sus signos vitales fueron normales y no se encontraron adenomegalias ni crecimientos viscerales.
Sus exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis de 18.8 k/dL, condiferencial normal, hemoglobina de 12.1 g/dL, eritrocitos de 4.1 M /dL, trombocitosis de 611 k/dL. La velocidad de sedimentación globular fue de 37 mm Hg (Westergreeen). La química sanguínea y los electrólitos sáricos fueron normales. Sus pruebas de función hepática mostraron bilirrubinas normales, pero elevación de alaninoaminotransferasa a 115 UI/L, aspartatoaminotransferasa 115 UI/L, gammaglutamiltranspeptidasa de 198 UI/L, fosfatasa alcalina de 404 UI/L y albúmina sárica de 4.1 g/dL.
Una determinación de proteína C reactiva así como determinaciones de C3, C4, factor reumatoide, anticuerpos anti–DNA, anticuerpos anti–MPO y anti PR3, anticuerpos anti–SSA y anti–SSB, ferritina y beta–2–microglobulina, fueron normales o negativas. Los anticuerpos antinucleares mostraron patrón nuclear moteadogrueso 1:160 y patrón citoplásmico filamentos intermedios 1:160.
La radiografía de tórax en proyección posteroanterior fue normal. Un ultrasonido de hígado y vesícula biliar mostró datos compatibles con esteatosis hepática.
Se inició manejo con cloroquina, sulfasalacina y prednisona con lo que presentó mejoría notoria de la sintomatología articular. Sin embargo, persistió con tos secaintermitente por lo que se solicitó una tomografía computada de tórax, encontrando una masa mediastinal anterior (Figura 1).
Por la presencia de esta masa mediastinal fue sometido a esternotomía y resección de la masa mediastinal. A la exploración quirúrgica se encontró un timoma muy adherido a la porción superior del pericardio y a ambas pleuras parietales adyacentes; asimismo, rodeaba completamente eltronco braquio–cefálico venoso izquierdo compatible con estadio III de Masaoka; se efectuó timectomía transesternal con resección de fragmento de pericardio, pleura parietal bilateral y tronco braquiocefálico venoso izquierdo.
Su evolución postoperatoria fue adecuada presentando solamente edema transitorio de la extremidad superior izquierda relacionado con el cierre del tronco braquiocefálicoizquierdo y que cedió al cabo de cinco días.
El diagnóstico histopatológico final fue de timoma B–3 (OMS), estadio III (Masaoka).
Su evolución continuó en forma adecuada, con mejoría de su problema articular y normalización de la velocidad de sedimentación globular. Se inició radioterapia mediastinal.
 
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Importancia clínica de la anatomía
El mediastino constituye unaregión importante y compleja en la que ocurren una amplia variedad de enfermedades regionales y sistámicas. Desde el punto de vista anatómico, es el espacio en el tórax limitado lateralmente por la pleura parietal, anteriormente por el esternón, posteriormente por los cuerpos y correderas paravertebrales y las costillas, hacia abajo por el diafragma y en sentido superior por el opárculo torácico....