caso clinico

I.-ANAMNESIS
A.- Filiación:
Nombre del paciente: Sanchez Malacas Luis
Sexo
: Masculino
Edad
: 34 años
Estado civil
: Soltero
Procedencia
: Trujillo
Instrucción
: Estudios superiores
Ocupación
: Chofer
B.-Motivo principal de la consulta: Paciente refiere: “Quiero que me
pongan mi prótesis”
INFORMACION RESUMIDA DE CUESTIONARIO DE SALUD:

Paciente masculino de 34 años manifestó:• Usa el Cepillo Dental dos veces al día.
• Sangran sus encías cuando usa el cepillo dental.
• Se enrojecen los ojos cuando esta tenso.

II.- EXAMEN FISICO GENERAL:
Ectoscopía:
 Talla

: 1.64 cm

Peso
: 68Kg.
Piel y anexos:
 Color
: Piel blanca
 Humedad
: Hidratada.
Funciones vitales:
 Presión arterial: 120/80 mmHg
 Pulso: 70 pulsaciones/minuto
 Temperatura: 36.6º C
Frecuencia respiratoria: 18 resp. X´
Psíquico elemental:
 Paciente lucido, orientado en tiempo
espacio y persona.


III.- EXAMEN FISICO REGIONAL: EXOBUCAL
Cabeza
 Posición : Erguida.

 Movilidad: Móvil en todas sus direcciones.
Cráneo

 Forma

: Mesocéfalo

 Simetría : Simétrico.
Cara
 Forma
: mesofacial
 Perfil
: Convexo
 Tercios : Proporcionados
A.T.M.
 Ruidos: Ausente
 Dolor
: No presenta
Cuello:
 Cadena ganglionar palpable asintomáticos

III.- EXAMEN FISICO REGIONAL: EXOBUCAL
LABIOS:
Tamaño
: Medianos, cortos
Competencia labial: Labios competentes
Color
: Rosado
Consistencia
: Blanda
Movilidad
: Móvil
Hidratación
: Hidratados
FONDO DEL SURCO VESTIBULAR:
Labio superior: Profundo, hidratados , rosáceo
Labio inferior: Medianos ,hidratados, rosáceo
CARRILLOS: Mucosa yugal
Color
: Rosa coral
Consistencia
: Blanda
Orificio de Stenon
:Visible y permeable
Vasos
: Apreciables

III.- EXAMEN FISICO REGIONAL: ENDOBUCAL
PALADAR:
DURO:
Tamaño: Medio
Forma :Ovoide, rugas palatinas pronunciadas
en buen estado.
Consistencia: Dura ( firme)
Movilidad : Inmóvil
BLANDO:
Color
: Rosa pálido
Forma
: TrapezoidalConsistencia: Blanda
OROFARINGE:
Pilares
: Rosa coral, característicos y
conservados.
Amígdalas: Rosa
coral, vascularizado,
humedecido, de proporción media.
Úvula : Centrada, rosa coral.

REBORDE ALVEOLAR RESIDUAL:
En proceso de cicatrización.

III.- EXAMEN FISICO REGIONAL: ENDOBUCAL
PISO DE LA BOCA:
Vascularizado, inervado,
humedecido,
presencia de carúnculas permeables, forma deherradura, frenillo bien implantado, conducto
de wharton permeable.
SALIVA:
Consistencia: Fluida, viscosa, transparente.
Cantidad : Normal

LENGUA:
Forma
: Oval.
Tamaño
: Mediano, ensanchada a los
costados
Color
: Rosa pálido
Consistencia : Blanda
Movilidad
: Móvil
Papilas
: Pronunciadas
Frenillo lingual: Rosa, vascularizado, bien
implantado .

III.- EXAMEN FISICO REGIONAL:ENDOBUCAL
GINGIVA:
Encía libre
Color: Ligero enrojecimiento generalizado.
Forma: Irregular debido a presencia de
placa blanda.
Consistencia: Blanda
Encía adherida: A nivel de las piezas
dentarias 2.2, 2.3 presenta una tumefacción
blanda con bordes bien definidos,
eritematoso no purulento.
DIENTES:
Tamaño
: Grandes
Forma
: Cuadrados
Color
: Pieza 2.2 discrómico.
Número
: 15superiores; 16 inferiores.
Total: 31 piezas dentarias
Implantación: Con buen soporte e
implantación.
Tipo de arco : Ovoide.

III.- EXAMEN FISICO REGIONAL: ENDOBUCAL
RELACIONES INTERMAXILARES:

OJ

4

mm

RMD

RCD

RCI

RMI

I

I

I

I

OB

10%

III.- EXAMEN FISICO REGIONAL: ENDOBUCAL

INDICE DE HIGIENE ORAL

III.- EXAMEN FISICO REGIONAL: ENDOBUCAL
Evaluaciónclínicas:
Pieza 1.6: Presenta restauración con resina en la
cara oclusal. No muestra movilidad. No presenta
dolor a la percusión vertical ni a la horizontal.
Pieza 1.4: Presenta en la cara distal una
restauración provisional. No muestra movilidad.
No presenta dolor a la percusión vertical ni a la
horizontal.
Paciente no manifiesta dolor.

Pieza 2.2: Diente discrómico.
Paciente...