caso clinico

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION VERACRUZ SUR
HOSPITAL GENERAL DE ZONA C/MF 35
COORDINACION CLINICA DE EDUCACION EN SALUD


I. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA






Datos de identificación e Institucionales:

Fecha:
15- octubre- 2014


Fecha de ingreso:
12- octubre- 2014
Nombre:
Marisol Rama de la O
Edad:
34 años
Estado civil:
casada
Escolaridad:Preparatoria
Ocupación:
Labores del hogar
Religión:
Católica
Domicilio:
Reforma s/n Villa Azueta, Veracruz
Teléfono:
2881166125
Numero de afiliación:
: 67977711352f80OR
Servicio:
Ginecología
Cama:
13
Ingreso económico familiar mensual:
$1500.00
Motivo de la visita o principal problema:
Enfermedad Hipertensiva durante el embarazo( Preclamsia)
Diagnostico medico:Emb.32.4 SDC + Preclamsia+ DM tipo 2
Tratamiento medico actual:
Hidralazina de 50 mg V.O C/8 hrs, Alfametildopa 500 mg V/O C/8 hrs,
Nifidipino 30 mg C/24hrs y Ampicilina 1 Gr I.V C/6 hrs.
Indicaciones: dieta hipo sódica acompañada de 2 colaciones intermedia, vigilancia de signos vitales por turno,
Vigilancia obstétrica, toma de dextroxtis por turno, solución Harman de1000 ml a c/12hrsAntecedentes:


Enfermedades anteriores:
La paciente padecía de Diabetes Mellitus tipo 2 anterior al embarazo.
Aproximadamente tuvo un cuadro Gripal e infección en vías urinaria.

Historia familiar de enfermedad:
tiene madre con Diabetes Mellitus e hipertensa, padre y abuela
Materna con Hipertensión.
Enfermedades durante el embarazo:
Problemas hipertensivos e infección envías urinarias.


Distocias durante el parto


Complicaciones durante el puerperio
















I.- Patrón percepción / mantenimiento de la salud


Servicios con los que cuenta la casa – habitación especificar:
Cuenta con luz, agua de pozo, fosa
séptica por no cuenta con drenaje., quema la basura por que no hay carro recolector.

Características higiénicas de lavivienda, especificar:

La casa sola es de ladrillos sin repellar, e
lamina de zin, sin pavimentación en las calles, sanitario familiar , recamaras una y cocina incluida.

Hábitos higiénicos que practica la usuaria en el hogar, especificar:

Su higiene es buena, ya que
Cometa le gusta la limpieza.
Contacto con enfermos infectocontagiosos ( no ) en caso afirmativo especificar:


Contactocon animales domésticos ( no ) en caso afirmativo especificar ¿cuales?


Existencia de hacinamiento en el hogar: ( no )


Existencia de factores de riesgo en la comunidad hogar y laboral (si) en caso afirmativo
especificar ¿Cuáles?
Intoxicación por quema de basura , riesgo de diarrea por
consumir agua de pozo.

Existencia de alteraciones físicas o mentales en la usuaria que puedandesencadenar un
accidente ( no ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?:



Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actual, especificar:

Se siente un poco
angustiada por su situación, ya que no sabe cuál es el pronóstico de su embarazo por que no sede
la presión arterial.

Interés por el cuidado de la salud ( si ) en caso negativo especificar ¿Por qué?:


Asistencia acontrol médico ( si ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?:


Asistencia a control por la enfermera (o) materno – infantil durante el embarazo ( si ) en caso
negativo especificar ¿Por qué?



Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿Cuál?

Solo antibiótico para la infección de vías urinarias, alfametildopa e hidralazina para la presión arterial.

Seguimiento del tratamientomédico ( si ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?:



Existencia de automedicación ( no ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?


Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( si ) en caso negativo especificar
¿Por qué?:


Preparación para la lactancia ( si ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?


Existencia de algún tipo de alergia (no) en caso afirmativo,...