Caso Clinico
Páginas: 5 (1139 palabras)
Publicado: 7 de enero de 2013
Resumen clínico:
SOO.
Paciente femenino de 20 años.
AHF: Abuelo paterno con Ca de colon, madre con artritis reumatoide en tratamiento.
APNP: Originaria del D.F. , soltera, católica.
APP: Tabaquismo positivo de 10 cigarrillos diarios desde hace 5 años. Bebidas alcohólicas de tipo social.
Niega quirúrgicos, alérgicos o transfusionales.
Gastritis y colitis desde hace 3 años con inhibidoresde la bomba de protones.
Medicamentos recientes: Buscapina.
Inicia su padecimiento actual un día antes después de ingerir pescado crudo. Refiere que se provoca el vómito el cual mejora parcialmente la sintomatología pero continua con menor intensidad.
Más tarde inicia dolor intenso en epigastrio que migra a hipogastrio y que después se acentúa en fosa iliaca derecha.
El día de su ingreso( 02/09/2012) por la mañana toma analgésico (Buscapina) y por persistencia del dolor acude al hospital.
Exploración Física
•Signos vitales :TA 100/60, FC 87 x´, FR 15x´, Temp 36.
Abdomen plano con hiperperistalsis, dolor a la palpación superficial, media y profunda en hemiabdomen inferior de predominio en FID, rebote, Mc Burney, talopercusión y obturador positivo.
Resto normal.•Laboratorios:
–BH: leucocitos 15.5, eritrocitos 4.34, Hb 13.4, Hto 40.3, plaquetas 270, segmentados 87, bandas 0, linfocitos 11, monocitos 2, neutrófilos 13.5
–Glucosa 79, Creatinina 0.8
Electrolitos y coagulograma normal
Se realiza tomografía computada de abdomen y pelvis con simple y con aplicación de material endovenoso no iónico con los siguientes hallazgos:
- Imágenes que sugiere incipienteproceso apendicular.
- Líquido libre en fondo de saco posterior.
- Líquido en canal cervical probablemente en relación al ciclo menstrual.
Ingresa a hospitalización para observación con diagnóstico de abdomen agudo en estudio.
El 03/09/12 se decide manejo laparoscópico con diagnóstico de apendicitis aguda complicada y colección en hueco pélvico.
Se le realiza apendicectomíalaparoscópica, drenaje de colección, y aseo de cavidad.
Por evolución favorable el día 4/09/12 se da de alta con cuidados de herida quirúrgica y analgésicos ambulatorios.
El día 18/10/2012 acude nuevamente a urgencias; refiere que hace 3 semanas inicia con dolor abdominal en hipogastrio con dolor tipo cólico. El día previo presenta nausea y vómito de contenido gastrobiliar y una evacuación diarreica, queno relaciona con ingesta de alimentos o actividad física, que no sede con analgésico.
El día actual se suma irradiación a escápula ipsilateral por lo que acude al hospital.
Exploración física: Con signos vitales normales.
Abdomen blando depresible, con hiperbaralgesia, doloroso a la palpación superficial y profunda en marco cólico, rebote dudoso, Murphy negativo, adecuada peristalsis. Tactovaginal y rectal diferido.
Medicación actual: Buscapina, Actron, Tradol, Nordet.
Se le realiza interrogatorio ginecológico con los siguientes antecedentes:
–Menarca a los 12, Ritmo: 28x7 , dismenorreica, nuligesta, FUM 11 octubre 2012, uso de anticonceptivos orales.
Se le realizan los siguientes laboratorios en urgencias
–BH: leucocitos 11.3, Hb 10.7, hto 32.3, 325mil plaquetas
–QS:Glucosa 69, BUN 12 Creatinina 0.8
–PFH: TGO 16, TGP 15, FA 57, BT 0.1, BI 0.2, Proteínas totales 7.2, albúmina 3.9
–Fracción Beta de hGC: NEGATIVA.
–Electrolitos séricos: Na 140, K 4.6, Cl 106, CO2 20.7.
Se le solicitan estudios de imagen:
-Ultrasonido pélvico transvaginal con hallazgo de ambos ovarios con patrón folicular, el ovario izquierdo nos imágenes de predominio anecoico en probablerelación a folículo dominante y liquido libre, hallazgos a correlacionar clínicamente.
- Tomografía computada de abdomen y pelvis simple y con material de contraste endovenoso con cambios inflamatorios pélvicos, con moderada cantidad de líquido libre en fondo de saco posterior con probable aumento de volumen de trompa de Falopio, a considerar dilatación tubaria, y formaciones quísticas...
SOO.
Paciente femenino de 20 años.
AHF: Abuelo paterno con Ca de colon, madre con artritis reumatoide en tratamiento.
APNP: Originaria del D.F. , soltera, católica.
APP: Tabaquismo positivo de 10 cigarrillos diarios desde hace 5 años. Bebidas alcohólicas de tipo social.
Niega quirúrgicos, alérgicos o transfusionales.
Gastritis y colitis desde hace 3 años con inhibidoresde la bomba de protones.
Medicamentos recientes: Buscapina.
Inicia su padecimiento actual un día antes después de ingerir pescado crudo. Refiere que se provoca el vómito el cual mejora parcialmente la sintomatología pero continua con menor intensidad.
Más tarde inicia dolor intenso en epigastrio que migra a hipogastrio y que después se acentúa en fosa iliaca derecha.
El día de su ingreso( 02/09/2012) por la mañana toma analgésico (Buscapina) y por persistencia del dolor acude al hospital.
Exploración Física
•Signos vitales :TA 100/60, FC 87 x´, FR 15x´, Temp 36.
Abdomen plano con hiperperistalsis, dolor a la palpación superficial, media y profunda en hemiabdomen inferior de predominio en FID, rebote, Mc Burney, talopercusión y obturador positivo.
Resto normal.•Laboratorios:
–BH: leucocitos 15.5, eritrocitos 4.34, Hb 13.4, Hto 40.3, plaquetas 270, segmentados 87, bandas 0, linfocitos 11, monocitos 2, neutrófilos 13.5
–Glucosa 79, Creatinina 0.8
Electrolitos y coagulograma normal
Se realiza tomografía computada de abdomen y pelvis con simple y con aplicación de material endovenoso no iónico con los siguientes hallazgos:
- Imágenes que sugiere incipienteproceso apendicular.
- Líquido libre en fondo de saco posterior.
- Líquido en canal cervical probablemente en relación al ciclo menstrual.
Ingresa a hospitalización para observación con diagnóstico de abdomen agudo en estudio.
El 03/09/12 se decide manejo laparoscópico con diagnóstico de apendicitis aguda complicada y colección en hueco pélvico.
Se le realiza apendicectomíalaparoscópica, drenaje de colección, y aseo de cavidad.
Por evolución favorable el día 4/09/12 se da de alta con cuidados de herida quirúrgica y analgésicos ambulatorios.
El día 18/10/2012 acude nuevamente a urgencias; refiere que hace 3 semanas inicia con dolor abdominal en hipogastrio con dolor tipo cólico. El día previo presenta nausea y vómito de contenido gastrobiliar y una evacuación diarreica, queno relaciona con ingesta de alimentos o actividad física, que no sede con analgésico.
El día actual se suma irradiación a escápula ipsilateral por lo que acude al hospital.
Exploración física: Con signos vitales normales.
Abdomen blando depresible, con hiperbaralgesia, doloroso a la palpación superficial y profunda en marco cólico, rebote dudoso, Murphy negativo, adecuada peristalsis. Tactovaginal y rectal diferido.
Medicación actual: Buscapina, Actron, Tradol, Nordet.
Se le realiza interrogatorio ginecológico con los siguientes antecedentes:
–Menarca a los 12, Ritmo: 28x7 , dismenorreica, nuligesta, FUM 11 octubre 2012, uso de anticonceptivos orales.
Se le realizan los siguientes laboratorios en urgencias
–BH: leucocitos 11.3, Hb 10.7, hto 32.3, 325mil plaquetas
–QS:Glucosa 69, BUN 12 Creatinina 0.8
–PFH: TGO 16, TGP 15, FA 57, BT 0.1, BI 0.2, Proteínas totales 7.2, albúmina 3.9
–Fracción Beta de hGC: NEGATIVA.
–Electrolitos séricos: Na 140, K 4.6, Cl 106, CO2 20.7.
Se le solicitan estudios de imagen:
-Ultrasonido pélvico transvaginal con hallazgo de ambos ovarios con patrón folicular, el ovario izquierdo nos imágenes de predominio anecoico en probablerelación a folículo dominante y liquido libre, hallazgos a correlacionar clínicamente.
- Tomografía computada de abdomen y pelvis simple y con material de contraste endovenoso con cambios inflamatorios pélvicos, con moderada cantidad de líquido libre en fondo de saco posterior con probable aumento de volumen de trompa de Falopio, a considerar dilatación tubaria, y formaciones quísticas...
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