CASO No 6 MEDICAID MONOGRAFIA
Páginas: 12 (2831 palabras)
Publicado: 21 de junio de 2015
“Caso No. 6 - MEDICAID MAIME”
Participantes:
Jungbluth Rubio, Luis
Lopez Caldart, Esteban
Fernandez Mendoza, Sandy
Coloma Patiño, Jose
MEDICAID MAINE
MaineCare, cuyo nombre anterior era Medicaid Maine es un programa del estado federal de Maine, que prestaasistencia médica a personas con recursos limitados. Específicamente, MaineCare puede ayudar a los residentes de Maine elegibles con sus pagos de cuidado de su salud los cuales para calificar en este programa de beneficios, debe ser un residente del estado de Maine, un ciudadano estadounidense, residente permanente o inmigrante legal, con necesidad de atención de salud / asistencia de seguro, cuyasituación financiera se caracteriza por ser de bajos o muy bajos ingresos. También puede estar embarazada, un padre o tutor familiar de un hijo dependiente (s) menor de 19 años, que padezca ceguera, que tenga una discapacidad, o tener 65 años de edad o más.
El estado de Maine proporciona cobertura médica a más de 260 000 de sus residentes a través de un programa que se llama Medicaid. Los proveedoresdel cuidado de la salud incluyendo a médicos, hospitales, clínicas y asilos de ancianos, envían reclamaciones de pago a Medicaid por los servicios que prestan a los pacientes de Medicaid.
Maine comenzó a planificar un reacondicionamiento general de sus sistemas de procesamiento de reclamaciones para cumplir con la ley de portabilidad y responsabilidad de sus seguros Médicos de 1996 (HIPPA).Maine tuvo que considerar, varios factores además de la HIIPA, en la preparación del reacondicionamiento de sus sistemas .El programa Medicaid se había vuelto complejo con nuevos servicios incorporados. En consecuencia los pagos a proveedores se habían dividido en piezas más pequeñas y numerosas. El estado deseaba ofrecer a los proveedores acceso en línea a datos sobre la elegibilidad de lospacientes y el estatus de las reclamaciones, con el fin de reducir el volumen de llamadas a la oficina de servicios Médicos Estatal, que operaba Medicaid bajo el control de Departamentos de Servicios Humanos (DHM).
Maine procesaba más de 100 000 reclamaciones por semana en su Mainframe Honeywell. El sistema no era capaz de soportar los requerimientos de la HIPPA ni el acceso en línea que el estadodeseaba implementar. El departamento de TI decidió que un sistema completamente nuevo sería más rentable y fácil de mantener que una actualización del sistema anterior. El personal de TI del DHS creía que un nuevo sistema construido a medida sería más flexible porque ellos podían basarlo en reglas para adaptarlo a los frecuentes cambios en las reglas de Medicaid
Para este proyecto tan grande ysignificativo, el DHS solicito la ayuda de un contratista privado para trabajar con su personal de TI. Cuando el estado emitió solicitud de oferta para licitar en abril de 2001, se presentaron dos empresas que son (CNSI y Keane). Para lo cual el estado entrego el contrato a CNSI por 15 millones que es la mitad de lo que ofrecía Keane. El trato consistió el que CNSI entregaría el nuevo sistema en12 meses que era la fecha límite establecido por la HIPAA, pero en realidad el sistema se inauguró21 de enero del 2005 casi 27 meses después aparte esto el sistema fallo en muchos niveles. Al poco tiempo el sistema rechazaba las reclamaciones más que el anterior sistema. A La mayoría de las reclamaciones le ponían como suspendido esta designación se ponía a las reclamaciones con errores y porconsecuencia el archivo de reclamaciones creció ocasionando que se retuvieran millones dólares.
En dos meses se congelaron 300000 reclamaciones, la oficina de servicios médicos no se daba abasto con la cantidad de llamadas, Ni con el proceso de reclamaciones suspendidas. Los 65 miembros del (DHS y CNSI) se apresuraron en arreglar las fallas del software. Pero sus esfuerzos carecían de interés....
“Caso No. 6 - MEDICAID MAIME”
Participantes:
Jungbluth Rubio, Luis
Lopez Caldart, Esteban
Fernandez Mendoza, Sandy
Coloma Patiño, Jose
MEDICAID MAINE
MaineCare, cuyo nombre anterior era Medicaid Maine es un programa del estado federal de Maine, que prestaasistencia médica a personas con recursos limitados. Específicamente, MaineCare puede ayudar a los residentes de Maine elegibles con sus pagos de cuidado de su salud los cuales para calificar en este programa de beneficios, debe ser un residente del estado de Maine, un ciudadano estadounidense, residente permanente o inmigrante legal, con necesidad de atención de salud / asistencia de seguro, cuyasituación financiera se caracteriza por ser de bajos o muy bajos ingresos. También puede estar embarazada, un padre o tutor familiar de un hijo dependiente (s) menor de 19 años, que padezca ceguera, que tenga una discapacidad, o tener 65 años de edad o más.
El estado de Maine proporciona cobertura médica a más de 260 000 de sus residentes a través de un programa que se llama Medicaid. Los proveedoresdel cuidado de la salud incluyendo a médicos, hospitales, clínicas y asilos de ancianos, envían reclamaciones de pago a Medicaid por los servicios que prestan a los pacientes de Medicaid.
Maine comenzó a planificar un reacondicionamiento general de sus sistemas de procesamiento de reclamaciones para cumplir con la ley de portabilidad y responsabilidad de sus seguros Médicos de 1996 (HIPPA).Maine tuvo que considerar, varios factores además de la HIIPA, en la preparación del reacondicionamiento de sus sistemas .El programa Medicaid se había vuelto complejo con nuevos servicios incorporados. En consecuencia los pagos a proveedores se habían dividido en piezas más pequeñas y numerosas. El estado deseaba ofrecer a los proveedores acceso en línea a datos sobre la elegibilidad de lospacientes y el estatus de las reclamaciones, con el fin de reducir el volumen de llamadas a la oficina de servicios Médicos Estatal, que operaba Medicaid bajo el control de Departamentos de Servicios Humanos (DHM).
Maine procesaba más de 100 000 reclamaciones por semana en su Mainframe Honeywell. El sistema no era capaz de soportar los requerimientos de la HIPPA ni el acceso en línea que el estadodeseaba implementar. El departamento de TI decidió que un sistema completamente nuevo sería más rentable y fácil de mantener que una actualización del sistema anterior. El personal de TI del DHS creía que un nuevo sistema construido a medida sería más flexible porque ellos podían basarlo en reglas para adaptarlo a los frecuentes cambios en las reglas de Medicaid
Para este proyecto tan grande ysignificativo, el DHS solicito la ayuda de un contratista privado para trabajar con su personal de TI. Cuando el estado emitió solicitud de oferta para licitar en abril de 2001, se presentaron dos empresas que son (CNSI y Keane). Para lo cual el estado entrego el contrato a CNSI por 15 millones que es la mitad de lo que ofrecía Keane. El trato consistió el que CNSI entregaría el nuevo sistema en12 meses que era la fecha límite establecido por la HIPAA, pero en realidad el sistema se inauguró21 de enero del 2005 casi 27 meses después aparte esto el sistema fallo en muchos niveles. Al poco tiempo el sistema rechazaba las reclamaciones más que el anterior sistema. A La mayoría de las reclamaciones le ponían como suspendido esta designación se ponía a las reclamaciones con errores y porconsecuencia el archivo de reclamaciones creció ocasionando que se retuvieran millones dólares.
En dos meses se congelaron 300000 reclamaciones, la oficina de servicios médicos no se daba abasto con la cantidad de llamadas, Ni con el proceso de reclamaciones suspendidas. Los 65 miembros del (DHS y CNSI) se apresuraron en arreglar las fallas del software. Pero sus esfuerzos carecían de interés....
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