Caso

CASO CLINICO

Datos de ingreso:

Nombre: M.V

Apellido: G.A

Edad: 97

Sexo: femenina

Estado civil: soltera

Nacionalidad: venezolana

Lugar de nacimiento: Maracaibo

F/N: 09/12/1912

Dirección: B/san José calle principal 31B-180

Religión: católica

Ocupación: ama de casa

Nivel de educación: primaria incompleta

Antecedentes familiar: no tiene información sobre laprogenitora de la paciente.

Antecedentes personal: comenzó a padecer de varias enfermedades desde hace 7años.

Fecha de ingreso: 15/01/2010

Hora: 9:30pm

DX: ACV IZQUIERDO

Se trata de paciente con un previo enfermedad vascular periférico desde hace 5años, en tto con clopidrogel 75mg, presenta hemorragia digestiva quien desde hace 3años tiene tto de omeprazol 20mg y inicia conenfermedad actual el día de su ingreso caracterizado en trastorno de conciencia tipo somnolencia, trastorno del lenguaje, asfixia mixta con la disminución de la fuerza muscular hemicuerpo derecho, cultivo por el cual es traída por escara.

EXAMEN FISICO:

Cabeza:
Cabello bien plantado, con presencia de canas.

Palpación: cabello seco y delgado

Oídos:
Presenta sordera
Palpación: Piel grasacon cierta elasticidad
Ojos: Pupila discórica por catarata
Inspección: Cejas pobre, párpados normales. Fue operada de catarata en el ojo izquierdo.NARIZ:
Inspección: Fosa nasal derecho con presencia de sonda naso gástrica.
Palpación: Piel suave.
CARA: Inspección: Piel, cara y labios (superior/inferior)
Sin presencia dedentadura
CUELLO: sin rigidez de la nuca
Inspección: Se observa columna en posición normal, sin presencia de heridas al momento de lateralizarla.
Palpación:No presento signos de dolor.

COLUMNA VERTEBRAL:
Percusión: Al golpear con la palma de la mano no hubo dolor
CORAZÓN:
Inspección:
Se observó una elevación normal del pecho.
Auscultación:
Se percibió ruidos simultáneos del corazón.
MAMAS:
Inspección:
Se le observómamas, areola y pezones normales.
AXILA:
Inspección:
No hubo presencia de bellos axilares.
Inspección: No presenta tumoraciones.
ABDOMEN:
Inspección: Aparentemente normal ylimpio.
MIEMBROS INFERIORES:
Inspección: Piel y uñas: Piel hidratada, uñas cortas
MOTORA: responde a los movimientos.

EXAMENES REALIZADO DE LABORATORIOS:
Colesterol__________________ 134mg/ dl
Acido úrico_________________ 1.5 mg/dl
Hemoglobina_______________ 10.6g/dl
Triglicérido_________________ 112mg/dl
GPT_______________________ 10.39mu/ml
GOT/AST___________________ 22ul/l
RX
ELECTROCARDIGRAMA

TRATAMIENTOS MEDICOS INDICADOS:
Dieta liquida
Omeprazol 40mg O.D
Plavix 75mg/DIA E.V C/8 horas
SOMAZINA 1 mg i.v C/8 horas
BENUTREX B12 2cc E.V O.D...