casos clínico de fisioterapia

-641985-709295 REGISTRO DE FISIOTERAPIA
00 REGISTRO DE FISIOTERAPIA
4625340-48069404625340-737235N° de registro: 120
Fisioterapeuta:
DATOS BÁSICOS PERSONALES
Apellidos: Castro Reyes Nombre: Roberto Carlos
Sexo: masculino Fecha de nacimiento: 22/12/1990 Profesión: Estudiante
Domicilio: Privada san juan sur# 7510 Loma Linda.Localidad: Puebla Teléfono:
222-381-350-35 Código postal: 72477 Anomalía: Fractura cerrada de tobillo
Fecha del comienzo de la anomalía: 13/12/11
Identificación de problemas fisioterapéuticos:
Disminución de la función del miembro afectado.
Dolor al movimiento o deambulación.
Presencia de edema en articulación
Fecha de la 1° valoración: 15/09/12
Fecha del comienzo del tratamiento:15/09/2012
Frecuencia del tratamiento: cinco días
Numero de sesiones:
5
A 15/09/12 18/09/12 21/09/12 24/09/12 27/09/12 Fecha de alta: 27/09/12
Tratamiento afines:
Colocación de fibra de vidrio en miembro afectado
Uso de muletas
Administración de analgésicos antinflamatorios vía oral
OBSERVACIONES:
Al no orientar el paciente sobre los cuidados posteriores al uso de fibra de vidriopresenta estos problemas.
CONOCIMIENTO DEL ENTORNO
Medio laboral:
Masculino de 21 años de edad, es estudiante
Medio físico-ambiental:
Vive en puebla con sus padres, tiene buen hábito alimenticio, hace ejercicio físico a menudo, es fumador activo desde los 16 años.
Medio social-cultural
Es un joven activo, le gustaba mucho ir a entrenar “Karate-Do” el tiempo restante se la pasaba en casa.ANTECEDENTES DE INTERÉS
Fumador y alcohol social desde los 16 años de edad
FÁRMACOS
Ibuprofeno 400mg cada 12 hrs vía oral
Diclofenaco gel una aplicación cada 12 hrsKeterolaco 10 mg en caso de dolor cada 8 hrs (no más de 7 días)
OBJETIVOS DEL USUARIO Y/O FAMILIA
Que el paciente realice sus actividades cotidianas y se incorpore a su vida normal sin secuelas ni molestias.433959031457901291590304101523431518351500REPRESENTACIÓN DEL DOLOR EN EL MAPA CORPORAL
DATOS SUBJETIVOS
El paciente refiere dolor en tobillo izquierda, al realizar actividades físicas (deambular, trotar)
3663315-12312657
007
457200-193611500
Siente dolor al entrenar posterior a un mes del retiro de fibra de vidrio viendo limitada la función.
Ya que la descripción que dio el paciente, estos síntomas le obliga a irreduciendo sus entrenamientos lo cual esto afecta en su vida laboral escolar porque tiene una beca que le paga sus estudios en la escuela.
Al no recuperarse favorablemente puede perder la beca.
EXAMEN FÍSICO
Observación:
-Estática: en reposo no presenta molestia alguna
-Dinámica: presenta dolor movilizar
Palpación: A la digito presión manifiesta aumento del dolor. se percibe edema, sepalpa tendón tenso (peróneo lateral )
Movilización: reducción de la movilidad y funcionalidad en articulación de tobillo
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS FISIOTERAPÉUTICOS
Debilidad muscular y de tejidos
Tendones tensos
Disminución de la función y movilidad
RECURSOS
-MATERIALES: Alberca, pelota, cilindros.
-Humanos: fisioterapeuta
PROGRAMA DE FISIOTERAPEUTA
OBJETIVOS A corto plazo.
Disminuirdolor
Disminuir edema
Eliminar tención en tendones
A mediado plazo.
Mejorar la actividad física y función de tobilo
A largo plazo.
Conseguir función de articulación
Reincorporación a su vida habitual
PLAN DE TRATAMIENTO:
Aumentar gradualmente a las actividades físicas.
Los ejercicios de estiramiento pueden incluir primero mover el pie y el tobillo hacia arriba y hacia abajo,estirando lo más que se pueda sin sentir dolor durante 10 a 20 repeticiones y luego repetir, esta vez moviendo el pie y el tobillo hacia adentro y hacia afuera y luego en rotación.
Procurar realizar movimientos del tobillo, dirigiendo el pie hacia arriba y hacia abajo lo máximo posible, alternativamente.
Con los talones apoyados en el plano del suelo o de la cama, describir movimientos de rotación...