Certificado de ingresos

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STOS Y AADUANAS NACIONALES UNIDAD AD

Certificado de Ingresos y Retenciones
Año Gravable 2011
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

Asalariado

Retenedor

5. Número de Identificación Tributaria (NIT)

6. DV. 7. Primer apellido

Modelo Unico de Ingresos, Servicio y Control Automatizado

220

4. Número de formulario

8. Segundo apellido

9.Primer nombre

10. Otros nombres

11. Razón social

24. Tipo de
documento

25. Número de Identificación

Apellidos y nombres
26. Primer apellido
27. Segundo apellido
28. Primer nombre
32. Fecha de Expedición
33. Lugar donde se practicó la retención

Período de la Certificación
30. DE:

AAAA

MM

DD

31. A:

AAAA

MM

DD

AAAA

MM

29. Otros nombres
34. Cód.35. Cód. Ciudad/
Dpto.
Municipio

DD

36. Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se consolidan
Concepto de los Ingresos

Valor

Salarios (No incluya los valores de las casillas 38 a 41)

37

Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas en el período

38

Gastos de representación

39

Pensionesde jubilación, vejez o invalidez

40

Otros ingresos originados en la relación laboral

41
42

Total de ingresos brutos (Sume 37 a 41)
Concepto de los aportes

Valor

Aportes obligatorios por salud

43

Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional

44

Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC.

45

Valor de la retención en la fuentepor salarios y demás pagos laborales

46

Firma del retenedor

Datos a cargo del asalariado
Valor recibido

Concepto de otros ingresos

Valor retenido

Arrendamientos

47

54

Honorarios, comisiones y servicios

48

55

Intereses y rendimientos financieros

49

56

Enajenación de activos fijos

50

57

Loterías, rifas, apuestas y similares

51

58

Otros52

59

Totales: (Valor recibido: Sume 47 a 52), (Valor retenido: Sume 54 a 59)

53

60
61

Total retenciones año gravable 2011 (Sume 46 + 60)
62. Identificación de los bienes poseídos

Item

63. Valor Patrimonial

1
2
3
4
5
6
7
8
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2011

64
Identificación de las personas legalmente a cargo

Item

65. C.C. o NIT

66. Apellidosy Nombres

67. Parentesco

1
2
3
4
Certifico que durante el año gravable de 2011:
1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relación laboral o legal y reglamentaria.
2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a cuatro mil quinientos (4.500) UVT ($113.094.000).
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
4. Mis ingresos totales fueron iguales oinferiores a cuatro mil setenta y tres (4.073) UVT ($102.363.000).
5. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de dos mil ochocientos (2.800) UVT ($70.370.000).
6. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de dos mil ochocientos (2.800) UVT ($70.370.000).
7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron loscuatro mil quinientos (4.500) UVT ($113.094.000).
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2011.

Firma del asalariado

NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO CERTIFICADO DE INGRESOSY RETENCIONES
AÑO GRAVABLE 2011

Importante: Estas instrucciones son una orientación general para el diligenciamiento del formulario y
no eximen de la obligación de aplicar, en cada caso particular, las normas legales que regulan el tema
de retenciones en la fuente por pagos laborales.
Recuerde que los datos relacionados con la identificación, del agente retenedor, deben corresponder
a...
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