Choque hemorragico

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Introduccion
El shock hemorrágico es uno de los tipos más frecuentes de shock y una de las principales causas de muerte en pacientes quirúrgicos y en pacientes de trauma. A pesar de los avances en el conocimiento y manejo del sangrado masivo, el shock hemorrágico da cuenta de la mayoría de las muertes potencialmente prevenibles. El manejo del shock hemorrágico requiere una aproximaciónmultidisciplinaria y un trabajo en equipo coordinado. La hemorragia masiva puede sobrepasar todos los mecanismos compensadores, llevando a la isquemia tisular, falla de órganos, isquemia miocárdica y muerte, siendo fundamental el inmediato soporte vital.

Conceptos Basicos
Entendemos por shock aquel estado patológico de hipoperfusión tisular e hipoxia celular, caracterizado por el aporte insuficientede oxígeno y otros sustratos metabólicos esenciales para la integridad celular y el adecuado funcionamiento de órganos vitales. En el shock hemorrágico la hipoxia celular es desencadenada por la hipovolemia secundaria a la hemorragia, con caída del retorno venoso y gasto cardiaco.
Transporte de oxígeno a los tejidos. El transporte de oxígeno (O2) desde la atmósfera hasta las células, para suutilización mitocondrial, requiere indemnidad de los sistemas respiratorios y cardiovasculares e indemnidad de la microcirculación, responsable del flujo sanguíneo capilar en las vecindades de la célula.
Fases del shock hemorrágico. La hemorragia puede producir todos los grados de shock:
-En el shock controlado los mecanismos compensadores o la detención de la hemorragia se han logrado antes delcolapso cardiovascular. En caso contrario estaremos en presencia de una fase no controlada de shock.
-El shock hemorrágico progresivo es aquel estado de vasoconstricción prolongada que finalmente se transforma en un shock vasodilatado.
Una vez que el colapso llega a un nivel crítico, independiente de su mecanismo inicial, “el propio shock produce shock”. La isquemia tisular de órganosnobles contribuye a una disminución mayor del GC y así un círculo vicioso que perpetúa y agrava el cuadro clínico llevando a la falla multiorganica.
Evaluación clínica y clasificación de la hemorragia. El volumen sanguíneo estimado promedio del adulto representa el 7% del peso corporal (o 70 mL/kg de peso), lo que para un adulto de 70 kg significa 5L. Los signos clásicos de shock hemorrágico se hacenevidentes después de una pérdida sanguínea total de un 15 a un 20%, comenzando con una disminución del GC seguido por la disminución de la presión arterial media (PAM).

Mecanismos compensadores. La primera respuesta a la pérdida sanguínea es un intento de formación de un coágulo en el sitio de la hemorragia. A medida que la hemorragia progresa se desencadena una respuesta de estrés queproduce vasoconstricción de arteriolas y arterias musculares y aumento de la frecuencia cardiaca, buscando mantener la presión de perfusión y el gasto cardiaco.
Los reflejos simpáticos son estimulados con la pérdida de sangre a través de baroreceptores arteriales y cardiopulmonares. La respuesta se produce dentro de 30 segundos de iniciada la hemorragia. El aumento de la frecuencia cardíaca ayuda amantener el GC y la vasoconstricción intensa mantiene la presión arterial debido al aumento de la resistencia vascular sistémica, siendo especialmente intensa en piel, vísceras y riñón. La activación del eje RAA mantiene la vasoconstricción sistémica. La adenohipófisis secreta ACTH, que junto con angiotensina estimula la secreción de aldosterona por la corteza adrenal.
En la paciente embarazada lasdos principales causas de shock hemorrágico son la hemorragia obstétrica y el trauma. La hemorragia obstétrica persiste como un problema relevante a pesar de la disminución en la mortalidad materna de las últimas décadas, y el trauma es la principal causa de muerte en mujeres jóvenes, dando cuenta del 20% de las muertes maternas de causa no obstétrica.
MaNEJO DEL SHOCK HEMORRáGICO
La sobrevida...
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