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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO PARA NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR Nº SOLICITUD: 1550281

FORMA 014g-01 Fecha Solicitud: 09/08/201018:00 Fecha Impresión: 09/08/2010 18:33

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 8d62182153579e0b2d7d176684c73037

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL PRIMER APELLIDO PEREZ CÉDULA IDENTIDAD V-3753620 ESTADO CARABOBOSEGUNDO APELLIDO DOMINGUEZ ESTADO CIVIL CASADO(A) Nº TELÉFONO 0241-8422128-0424-4025070 PRIMER NOMBRE JOSE Nº PASAPORTE D0733042 CORREO ELECTRÓNICO epdom@telcel.net.ve SEGUNDO NOMBRE EUGENIO CIUDAD VALENCIADATOS DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE PRIMER APELLIDO PEREZ CÉDULA IDENTIDAD (Si posee) V-21019453 Nº PASAPORTE 022508577 SEGUNDO APELLIDO ORTIGOSA Nº PARTIDA NACIMIENTO (pn) 571 MONTO SOLICITADO(USD) 500 PRIMER NOMBRE ELIZABETH Nº FOLIO (pn) 294 SEGUNDO NOMBRE ALEJANDRA FECHA ACTA (pn) 04/04/1994

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO OCCIDENTAL DATOS DEL VIAJE Nº BOLETO IDA 9589669278375 Nº BOLETOVUELTA EMISIÓN BOLETO IDA 07/06/2010 EMISIÓN BOLETO VUELTA 07/06/2010 EMPRESA DE TRANSPORTE INSEL AIR INTERNATIONAL EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE AÉREO MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINOESTADOS UNIDOS FECHA IDA VIAJE 21/08/2010 FECHA VUELTA VIAJE 02/09/2010

9589669278375

INSEL AIR INTERNATIONAL

AÉREO

DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE El usuario declara que la informacióncontenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativacambiaria vigente. DEL OPERADOR CAMBIARIO El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones...
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