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CASO CLINICO DE ENFERMERIA

Presentado Por:

DIANA GISEL VALENCIA
SANDRA PINO
Auxiliares de enfermería De cirugía

PRESENTADO A:
JEFE MARIA ELENA

Paciente con cirugía reemplazo total de rodilla
Paso por el área de RECUPERACION/UCPA
Cirugía Realizada el 24 de Mayo de l 2001

Mayo 30 del 2011
Cali- Valle

CASO CLINICO
(Paciente con cirugía reemplazo total de rodilla)Paso por el área de RECUPERACION/UCPA

I. VALORACION

Anamnesis:

Nombre: Carlos Arnulfo Viera

Fecha del procedimiento quirúrgico: 24 de Mayo del 2011
Procedimiento quirúrgico: reemplazo total de rodilla izquierda
Especialidad: ortopedia y traumatología
Nº de historia o identificación: 6299371
Episodio: 172190
Teléfono: 264 26 17
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad: 61 años
Sexo:Masculino
Estado civil: Casado
Estrato: 3
Escolaridad: Estudios Universitarios
Ocupación: Jubilado
Procedencia: Cali (Valle)
Residencia: Cali (Valle)
Eps: Servicio de Occidente
Fuente de información: Confiable

Motivo de o Causa de Consulta:
“Cirugía”

Ampliación del Motivo de Consulta:
Paciente que ingresa a la fundación valle del Lili el día 15 de mayo del 2011 por el servicio deconsulta externa, donde es valorado por dolor de rodilla izquierda, con deformidad en varo, el médico le documente o diagnostica Gonartrosis; por lo cual se le programa cx y una nueva cita con el médico cirujano para confirmación de su estado clínico y además programar la fechas de la cx. El paciente refiera “haber presentado una caída desde su propia altura tres días antes de la consulta por elservicio de consulta externa”.
El médico documenta a

Enfermedad Actual:
Gonartrosis

Perfil del Paciente:

Estilo de vida: Paciente masculino con 61 años de edad, casado, con 3 hijos, los cuales viven de forma independiente con sus familias, con vive con su pare o esposa Ana Cecilia Gutiérrez de 59 años de edad, la cual ya no trabaja. Las relaciones interpersonales sociales y con las ola persona que convive son buenas y fuertes. Ex fumador de 10 cigarrillos diarios desde hace 3 años

FAMILIOGRAMA

Buenas relacione/ Relaciones fuertes

Paciente

ANA C. GUITIERREZ
(59)
CARLOS A. VIERA
(61)

HIJA
HIJO
HIJA

NIETO

NIETA
NIETA

Nota: El familiograma va desde 2 generaciones antes del paciente; pero nos pareció imprudente tratar de sacar tanta información. Puesel paciente se altero un poco durante la entrevista aunque se mostro bastante colaborador y tranquilo

Medio ambiente: Don Carlo viera vive en casa propia la cual cuenta con el espacio necesario para sus comodidades, todos los servicios sanitarios (agua, luz, recolección de basuras). Además cuenta con buenos recursos en el barrio donde reside (parques, canchas, calles pavimentadas y en buenestado, tiendas y supermercados. Todos de fácil acceso).

ECOMAPA
Religión

Vivienda
Salud

ANA C. GUITIERREZ
(59)
Recreación
Educación
Amigos
CARLOS A. VIERA
(61)








Día típico: don Carlos Viera refiere “Levantarse por lo generala las 6 a.m. arreglarse y sentarse a ver televisión mientras desayuna (Café, leche, huevos, arepa, yogurt, etc.), Luego se entretienenleyendo cualquier libro o la prensa y esperar a que llegue la hora de las noticias y del almuerzo, de ves en cuando sale caminar y hacer deporte suave en las mañanas. En las horas de la tarde si trata de salir ya sea a visitar a sus hijas o familiares ya sea en compañía de su esposa o la muchacha del servicio. Come a las 6 o mas tardar 7 de la noche viendo las noticias y se acuesta a las 8:30 dela noche”.



Antecedentes

Personales | Si | No | Observaciones |
Patológicos | * | | HTA des de hace 2 años |
Medicamentosos | * | | Captopril 50mg día e hidroclorotiazida 25mg |
Quirúrgicos | * | | Prostatectomia en el 2009, recesión de tumor codo izquierdo y cx de ojo derecho |
Traumáticos | * | | Daño, laceración o ruptura de rodilla izquierda...
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