Clinica Psicologica
Páginas: 2 (302 palabras)
Publicado: 31 de agosto de 2011
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Fecha:
-----------------------
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:Edad:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Estado civil: Genero:
Teléfono casa:Teléfono celular:
Dirección:
Ocupación: Religión:
Email:
SOPORTE PERSONAL
¿Cómo describe usted supersonalidad?
Mencione 5 aspectos positivos de su personalidad:
Menciones 5 aspectos negativos de su personalidad:
¿Cuál es su filosofía de vida?
¿Describa su autovaloración?
¿Cuáles son susmetas a corto plazo?
¿Cuáles son sus metas a mediano plazo?
¿Cuáles son sus metas a largo plazo?
Mencione su jerarquía de valores respecto a su persona y los que le rodean.
¿Existecongruencia entre lo que dice y hace?
¿Considera que existe armonía entre su madurez biológica y psicológica?
¿En la toma su de decisiones es influenciado fácilmente?
¿Qué le gustaría mejorarde su persona? Y ¿porque?
ÁREA SOCIAL
Describa las actividades que realiza cotidianamente
¿Qué actividades le resultan más gratificantes?
¿Qué actividades le incomodan o molestan?¿Personas con las que se siente más tranquilo?
¿Mencione los lugares donde se desenvuelve mejor?
¿Con que tipo de personas prefiere relacionarse?
¿Ha tenido o tiene problemas legales?
¿Nivelde satisfacción con su vida social?
ÁREA ESCOLAR
Nombre Dirección De A AñosTitulo recibido
|Primaria | | | | | |
|Secundaria...
Fecha:
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:Edad:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Estado civil: Genero:
Teléfono casa:Teléfono celular:
Dirección:
Ocupación: Religión:
Email:
SOPORTE PERSONAL
¿Cómo describe usted supersonalidad?
Mencione 5 aspectos positivos de su personalidad:
Menciones 5 aspectos negativos de su personalidad:
¿Cuál es su filosofía de vida?
¿Describa su autovaloración?
¿Cuáles son susmetas a corto plazo?
¿Cuáles son sus metas a mediano plazo?
¿Cuáles son sus metas a largo plazo?
Mencione su jerarquía de valores respecto a su persona y los que le rodean.
¿Existecongruencia entre lo que dice y hace?
¿Considera que existe armonía entre su madurez biológica y psicológica?
¿En la toma su de decisiones es influenciado fácilmente?
¿Qué le gustaría mejorarde su persona? Y ¿porque?
ÁREA SOCIAL
Describa las actividades que realiza cotidianamente
¿Qué actividades le resultan más gratificantes?
¿Qué actividades le incomodan o molestan?¿Personas con las que se siente más tranquilo?
¿Mencione los lugares donde se desenvuelve mejor?
¿Con que tipo de personas prefiere relacionarse?
¿Ha tenido o tiene problemas legales?
¿Nivelde satisfacción con su vida social?
ÁREA ESCOLAR
Nombre Dirección De A AñosTitulo recibido
|Primaria | | | | | |
|Secundaria...
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