complicaciones pleuropulmonares de las neumonias infeccionsas

COMPLICACIONES PLEUROPULMONARES DE LAS NEUMONIAS INFECCIOSAS

Dr. Lorenzo Pérez-Fernández
(Pérez-Fernández L: Complicaciones pleuropulmonares infecciosas. En: Peña RA, ed: Decisiones terapéuticas en el niño grave. México: Editorial Interamericana, SA, 1983;142-160)

I.- Introducción
La persistencia del proceso infeccioso en el seno del parénquima pulmonar y suextensión a tejidos y órganos adyacentes da lugar a un amplio espectro de lesiones parenquimatosas, pleurales, bronquiales y sistémicas, cuyo diagnóstico y tratamiento siguen siendo motivo de interés, discrepancia y controversia en los foros especializados, donde se plantean los siguientes problemas autóctonos, es decir, propios de nuestros países en desarrollo:
Son lesionesdeterminantes de elevada morbilidad y mortalidad, concretamente, ocupan uno de los primeros cinco lugares como causa de defunción en niños hasta de cinco años de edad, en los países latinoamericanos. (1-3)
La identificación del agente etiológico es difícil, se logra apenas en el 40% al 60% del total de los casos, aún conjuntando los métodos inmunológicos de diagnóstico rápido. ( 4-6 )
En laliteratura especializada se observa un sesgo en favor del empiema pleural metaneumónico. Los autores se refieren exclusivamente a la discrepancia entre el “tratamiento conservador” y el “tratamiento “quirúrgico” de ésta afección pleural, (7-10) incluyendo la practica de toracotomía para decorticación pulmonar en las fases tempranas de la enfermedad, ( 11-15 ) sin ocuparse del resto de lascomplicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas.
No existe uniformidad en los criterios para diagnóstico clínico y por imagen, consecuentemente, tampoco existe uniformidad en los criterios para tratamiento. Un cuadro clínico de infección respiratoria aguda, con imagen radiológica de condensación neumónica lobar, con áreas radiolúcidas y niveles hidroaéreos, (figura 1) puedeser interpretada por el clínico como neumonía abscedada, por el radiólogo como neumatoceles, por el cirujano como quistes o bulas y por el patólogo como abscesos pulmonares. Es posible que cada especialista tenga razón desde su punto de vista, sin embargo, esta terminología esencialmente nosológica, no lleva implícita ninguna orientación en relación con la indicación de procedimientosdiagnósticos y terapéuticos.
La diferencia de criterios en relación con las indicaciones de tratamiento quirúrgico es una constante universal. (4,16-17) Los pediatras objetan la indicación de toracotomía para drenaje pleural a cielo abierto, decorticación y/o resección pulmonar, porque asocian la cirugía toracopulmonar con elevada mortalidad, mutilación, insuficiencia respiratoria y deformación deltórax, sin embargo, la práctica nos ha enseñado que las grandes destrucciones de tejido pulmonar, el fibrotórax y la bronquiectasia, se presentan en pacientes que no han sido referidos oportunamente para tratamiento especializado y que las operaciones de tórax, incluso la neumonectomía, no determinan insuficiencia respiratoria, deformación de la caja torácica, ni trastornos en el crecimiento ydesarrollo. ( 18-19 )
Sobre estas bases se plantea la necesidad de clasificar las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas, agrupándolas por sus semejanzas en el cuadro clínico y en los estudios de imagen, y por sus diferencias en el abordaje diagnóstico, con el propósito de uniformar, en lo posible, la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.

II.-Anatomía patológica

La extensión de la inflamación hasta la pleura visceral da lugar a pleuritis y exudado pleural, inicialmente serofibrinoso o serohemático, que se colecta en la cavidad pleural en la forma de un derrame de cantidad variable. La siembra bacteriana de éste exudado da lugar al empiema pleural. En éstas condiciones la pleura parietal se inflama y se engruesa. Sobre la...