Consentimiento informado

Esta planilla deberá ser completada por el paciente, familiar o médico que solicitó el estudio. Fecha ....... /........ /....... Apellido y nombre del paciente............................................................................................................................. Fecha de nacimiento...........................................................................................Peso ............................... kg.. Período menstrual (fecha de última menstruación) .................................................................................................. Alergias............................................................................................................................................................ ¿Qué ingirió en las últimas 4 horas?............................................................................................................................................................................................................................................................................................. ¿Ha trabajado en contacto con esquirlas de metal? Resonancias previas Estudios RX previos Cirugía dental previa Otrascirugías • • • • • • SI SI SI SI NO NO NO NO SI NO

Fecha del exámen ......... /....... /....... Fecha del exámen ......... /....... /.......Cabeza...........................................................................................................................Cuello............................................................................................................................. Pecho ............................................................................................................................ Abdomen....................................................................................................................... Extremidades ................................................................................................................. Otros...