Demanda

DENUNCIA DE SINIESTRO
Datos del Asegurado
Apellido y Nombres:
D.N.I. / L.E. / L.C. C.U.I.T. / C.U.I.L. N° de Póliza:

Seguro de Combinado Familiar

Domicilio: Calle Localidad: Teléfonolaboral: Provincia: Celular: C.P.:

N°:

Piso: Teléfono particular:

Dpto.:

Mail de contacto:

Calidad bajo la cual solicita la indemnización
TITULAR DE POLIZA HEREDERO LEGAL CESIONARIO DEDERECHOS TERCERO DAMNIFICADO

Ubicación afectada
Calle: Localidad: Provincia: Incendio Robo/Hurto Hora: Responsabilidad Civil Mascotas Otros N°: Piso: Dpto.:

Tipo de Siniestro
Fecha del Siniestro:Relato de lo sucedido:

Estimación del Daño: $

Denuncia Policial:

SI

NO Intervención de Bomberos:

SI

NO Intervención del Veterinario:

SI

NO

Detalle de los bienes afectados /Detalle de gastos (RC/Mascotas):

¿Conoce usted que haya terceros afectados a causa del siniestro? Apellido y Nombres: D.N.I. / L.E. / L.C. Domicilio: Calle Localidad: Provincia: C.P.: Relación:

SINO

N°:

Piso: Datos de contacto:

Dpto.:

Antecedentes siniestrales
Compañía:
BEN-301-0412

Fecha de ocurrencia: Fecha de ocurrencia:

Compañía:

Otras coberturas vigentes sobrehogar: Compañía: En caso de corresponder desearía que se acreditara la indemnización: N°de Cuenta Banco Galicia: CA CC Número: Número de Cuenta
(22 dígitos)
el presente seguro provienen deactividades lícitas relacionadas con mi actividad declarada. Asimismo me comprometo a informar a esta Compañía en caso de ser funcionario público (PEPs), nacional o extranjero, como también si tuviera algúnfamiliar que revistiera tal carácter; cumpliendo con los requisitos previstos en la Res. 11/2011 de la Unidad de Información Financiera (UIF). Para mayor información sobre esta normativa, puede consultarnuestra página web www.galiciaseguros.com.ar o contactarse con nuestro Centro de Atención al Cliente.

Compáñía Emisora: Galicia Seguros S.A.

Otro Banco C.B.U.
Autorizo a Galicia Seguros S.A....