Derecho Peticion Guia

Bogotá D.C., ___________________

Señores Escribir el nombre de la EPS, EPS-S, que debe darle la atención médica. Ciudad REF.: Derecho de petición para solicitar la atención integral que midiagnóstico médico requiere y en especial (escribir el tratamiento, terapias o medicamento recetado por el médico/a) Yo, (Escribir el nombre de la persona que presenta el derecho de petición), identificada/ocomo aparece bajo mi correspondiente firma, mayor de edad, residente de en ésta ciudad, actuando en mi propio nombre, en ejercicio del derecho de petición consagrado en el artículo 23 de laConstitución Política y en el artículo 5° del Código Contencioso Administrativo, actuando en mi calidad de (escribir si es afiliado cotizante o beneficiario, en caso de ser beneficiario de ___,incluya el nombrede la persona que cotiza y que le tiene como beneficiario) a la (escriba el nombre de la E.P.S / EPPS-S a la que se encuentra afiliado/a), me dirijo respetuosamente a ustedes con el fin de solicitarme sea ordenada la entrega de los medicamentos recetados por mi médico/a tratante, es decir: (escribir el tratamiento, terapias o medicamento recetado por el médico/a) Apoyo mi petición en lassiguientes razones: Apoyo mi petición en las siguientes razones: 1. Desde el día ____(___) de _____de ____(____) me encuentro afiliado a la E.P.S / EPPS-S/ (escriba el nombre de la EPS O EPS-S a la que seencuentra afiliado/a), en calidad de escribir si es afiliado cotizante o beneficiario, en caso de ser beneficiario de ___,incluya el nombre de la persona que cotiza y que le tiene como beneficiario) 2.En el año (escribir la fecha en la que fue diagnosticada/o) fui diagnosticada/o con (escribir su diagnóstico médico). 3. Debido a lo anterior, mi médico/a tratante me formuló como terapiaantirretroviral (escribir el medicamento prescrito por el médico/a) 4. Escribir la gestión que a realizado para acceder al tratamiento o medicamento formulado. Sin que al día de hoy haya sido atendida mi...