Derrame pleural por causas extrapulmonares

DERRAME PLEURAL POR CAUSAS EXTRAPULMONARES

DEFINICION:

El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural.
No se trata de una entidad patológica sino del resultado de un desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su reabsorción. La mayoría de las veces es secundario a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede ser causado por enfermedadesextrapulmonares (cardiacas, hepáticas, renales, pancreáticas), sistémicas (LES, artritis reumatoidea) y neoplásicas (primarias, metastásicas).

FISIOPATOLOGIA

Existe normalmente una cantidad de líquido en el espacio pleural muy pequeña, gracias al equilibrio entre la filtración realizada por los capilares de la pleura parietal y su absorción por los capilares de la pleura visceral. El excesode líquido, proteínas y elementos celulares en el espacio pleural son absorbidos por los vasos linfáticos hacia el plasma. La presión neta de filtración desde la pleura parietal es de +9cm de H2O, resultante entre la diferencia entre la presión hidrostática del capilar de + 30 + la presión negativa intrapleural de −5 (total neto de presión hidrostática +35) y la fuerza opositora de +26 (resultantede la diferencia de presión osmótica del capilar de +34 y la del espacio pleural de + 8). En la pleura visceral ocurre un fenómeno similar, sólo que la presión hidrostática del capilar es de +11, lo que determina finalmente una presión neta de reabsorción de + 10 cm de H2O. El resultado entre todas estas fuerzas determina la mantención del espacio pleural virtualmente sin líquido.

CAUSAS

A-Aumento de las presiones hidrostáticas: Este mecanismo tiene especial importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulación pulmonar; tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento pericárdico o sobrecarga de volumen. Dan lugar a un trasudado.
B- Descenso de la presión oncótica en la microcirculación: Espoco habitual debido a la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática, que puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de líquido pleural formado diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al síndrome nefrótico, desnutrición o hepatopatías crónicas.
C- Aumento de la presión negativa del espacio pleural: Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasiapulmonar masiva. Es dudoso que, por sí solo, de lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreañadida.
D- Aumento de permeabilidad en la microcirculación: Este mecanismo se produce, sobretodo, cuando la pleura está implicada en el proceso patológico; da lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de anafilatoxinas producidas a partir deinmunocomplejos que son fagocitados por polimorfonucleares y macrófagos en el espacio pleural. Son ejemplos: Las pleuresías inflamatorias, infecciosas, neoplásicas e inmunológicas: el derrame paraneumónico, tuberculoso, el secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP), colagenosis, síndrome de Dressler, etc.
E- Deterioro del drenaje linfático: Es uno de los principales mecanismos responsables de lapersistencia del derrame pleural. El bloqueo linfático puede producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido. Es el principal mecanismo de producción de derrame pleural de origen tumoral; también se produce en el bloqueo o rotura del conducto torácico que provocará un quilotórax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame postirradiación y el síndromede las uñas amarillas.
F- Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a través de los linfáticos diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño.
Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y procesos pancreáticos.
G-Otros mecanismos en la producción del líquido pleural, serían: traumatismos torácicos (hemotórax, etc.),...