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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE LICENCIA DE USO O FRANQUICIA
(Antes de llenar el formato, sírvase leer las consideraciones generales al reverso).
Por la presente se solicita la Inscripción de:
(Marque sólo una opción)
Uso exclusivo
Delegaciones y Subdelegaciones Federales
de la Secretaría de Economía.
Uso exclusivo
IMPI, Oficinas Regionales del IMPI

Etiqueta Precaptura.


Licencia deUso
Sello, Fecha y hora de presentación,
No. de folio de entrada.







Franquicia





I.
NÚMEROS DE SOLICITUD EN TRÁMITE O REGISTROS.

(Especifique si los números se refieren a marcas o avisos comerciales, y si corresponden a solicitudes en trámite.)
01)
Número (s):










Continúa en anexo



II.
DATOS DEL LICENCIANTE O FRANQUICIANTE

02)
Nombre,Denominación o Razón Social:





03)
Domicilio (calle, número y colonia):






Población y Estado:



Código Postal:

País:


04)
Nacionalidad:


05)
Teléfono (clave):*

Correo-e:*


III.
DATOS DEL LICENCIATARIO O FRANQUICIATARIO

06)
Nombre, Denominación o Razón Social:





07)
Domicilio (calle, número y colonia):






Población y Estado:Código Postal:

País:


08)
Nacionalidad:


09)
Teléfono (clave):*

Correo-e:*


IV.
INFORMACIÓN SOBRE EL CONVENIO DE LICENCIA O FRANQUICIA

10)
Productos o servicios en relación con los que se solicita la licencia:




Todos los que protegen las solicitudes en trámite o registros indicados en esta solicitud.




Sólo los que se indican a continuación:Continúa en anexo


11)
Vigencia del convenio:

12)
El convenio reserva al licenciante o franquiciante, la facultad de ejercer acciones de protección sobre los derechos materia del mismo:

SI

NO



V.
DOMICILIO PARA OÍR Y RECIBIR NOTIFICACIONES
13)
Calle, número y colonia:



Población y Estado:



Código postal:


14)
Teléfono (clave):*

Correo-e:*


VI.SOLICITANTE

15):
Titular, licenciante o franquiciante

Licenciatario o Franquiciatario:



Bajo protesta de decir verdad, el firmante manifiesta que los datos asentados en esta solicitud son ciertos y que en caso de actuar como mandatario, cuenta con facultades para llevar a cabo el presente trámite.






Nombre y firma del solicitante o su mandatario

Lugar y fecha

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IMPI-00-004
Consideraciones generales para su llenado:

- Los datos contenidos en la presente solicitud y sus anexos son de carácter público. Los rubros marcados con un asterisco * son datos opcionales.
- Este formato es de distribución gratuita. Se autoriza su libre reproducción, siempre y cuando éste no sea alterado y sea presentado impreso su anverso (Página 1) y reverso (Página 2)en una sola hoja de papel blanco y en tamaño oficio.
- El formato de solicitud, por duplicado, redactado en idioma español, debidamente requisitado y firmado en todos sus ejemplares, así como sus documentos anexos, en la Coordinación Departamental de Recepción y Control de Documentos de la Dirección Divisional de Marcas del Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial, con domicilio en Arenal #550, Piso 2, Pueblo Santa María Tepepan, Delegación Xochimilco, C.P. 16020, México, D.F., con horario de atención de 8:45 a 16:00 horas de lunes a viernes o en la ventanilla de las Oficinas Regionales del IMPI o las Delegaciones o Subdelegaciones Federales de la Secretaría de Economía.
- La información de la solicitud debe ser requisitada toda por el mismo medio utilizado para su llenado, sintachaduras ni enmendaduras.
- También podrá remitirse la solicitud por correo, servicios de mensajería u otros equivalentes o, en su caso, presentarse por transmisión telefónica facsimilar, en los términos previstos en el artículo 5o. del Reglamento de la Ley de la Propiedad Industrial.
- Los documentos anexos redactados en idioma distinto al español deberán acompañarse de la traducción...