Divisa

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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRÉDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPÚBLICABOLIVARIANA DE VENEZUELA N° SOLICITUD: 2418950 DATOS DEL USUARIO

FORMA 014f-02 Fecha solicitud: 09/11/2010 Fecha de Impresión: 09/11/2010

CÓDIGO DE SEGURIDAD:351b79e428748eb61da92a4ca1a61f04

PRIMER APELLIDO LOPEZ CÉDULA DE IDENTIDAD V-9665435 N° TELEFONO 0412-4687424-058
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

SEGUNDO APELLIDO ESTADO CIVIL SOLTERO(A) MONTOSOLICITADO (USD) 400

PRIMER NOMBRE ROSMARY CIUDAD MARACAY CORREO ELECTRÓNICO rosmalopez@gmail.com

SEGUNDO NOMBRE ESTADO ARAGUA

BANESCO
DECLARACIÓN JURADA

DEL SOLICITANTE DELOPERADOR CAMBIARIO El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos como los distintosdocumentos que se anexan a la misma son ciertos. El cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las términos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara cualesquiera medidas de control. igualmente que CADIVI podránotificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

____________________Firma del solicitante NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA N° DE TELÉFONO CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC.

____________________ Firmaautorizada y sello NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

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